構(gòu)建以JCI標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的護理質(zhì)量管理及審核體系的體會

方彩萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

醫(yī)院質(zhì)量管理是對影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及信息反饋和處理的全部管理過程,其主要任務(wù)是進行質(zhì)量教育、建立質(zhì)量管理體系、制定質(zhì)量管理制度[1]。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會國際部(Joint Comm ission International,JCI)是衛(wèi)生組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of H ealthcare Organizations,JACHO)下屬的聯(lián)合委員會資源部(Joint Commission Resource,JCR)的一個主要分支結(jié)構(gòu),JCI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基本理念是基于促進醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的持續(xù)質(zhì)量改進。護理質(zhì)量管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理體系(quality managem ent system,QMS)的組成部分,如何通過JCI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建規(guī)范全面的質(zhì)量管理及審核體系,是醫(yī)院管理成效的關(guān)鍵所在。本院是一所三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院,在JCI國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下,結(jié)合本土國情,構(gòu)建了護理質(zhì)量管理及審核體系,分別于2006年12月、2009年 12月順利通過JCI的嚴(yán)格評審和復(fù)評,現(xiàn)報告如下。

1 JCI的宗旨及國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)簡介

JCI的宗旨:通過提供全球范圍內(nèi)的認(rèn)證服務(wù),提高全世界醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量,確保醫(yī)療安全[2]。第3版國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[3]涵蓋了可及和連貫的患者服務(wù)、患者和家屬的權(quán)利、患者評估、患者服務(wù)、麻醉和手術(shù)服務(wù)、藥物管理和使用、患者及其家屬的教育、質(zhì)量改進與患者安全、感染的預(yù)防和控制、主管和領(lǐng)導(dǎo)及預(yù)防、設(shè)施管理與安全、員工資格和教育、交流和信息的管理等13條認(rèn)證條款,共329個標(biāo)準(zhǔn)、1 161個測量要素。JCI評審的核心價值是“降低風(fēng)險,保障安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。”

2 QM S的構(gòu)建

2.1 組織管理體系 借鑒JCI評審的13條認(rèn)證條款,醫(yī)院成立了工作小組及委員會。由醫(yī)院正式任命各委員會,如醫(yī)療執(zhí)行委員會、資格審查委員會、感染控制委員會、藥品和治療品委員會、院長為主席的醫(yī)院質(zhì)量改進委員會及其分支、安全設(shè)施委員會、制度委員會等,成立質(zhì)量管理辦公室(簡稱質(zhì)管辦)作為醫(yī)院質(zhì)量總協(xié)調(diào)。護理組織管理架構(gòu)是在護理副院長直接領(lǐng)導(dǎo)下,由護理部、科護士長、單元護士長及護士組成相關(guān)護理委員會,如執(zhí)行委員會、制度及規(guī)程委員會、質(zhì)量保證與質(zhì)量改進委員會、護士長委員會、護理教育委員會、護理書寫委員會、護理用品委員會、造口傷口護理委員會、靜脈輸液管理委員會、糖尿病管理委員會、健康教育委員會、護理科研委員會以及護理禮儀委員會、交流委員會、哀傷委員會、同事間支持等人文委員會,各委員會各司其職,又緊密聯(lián)系,以促進護理質(zhì)量的提升。

2.2 文件管理體系 工作的落實在于有明確的制度,文件化的制度有助于管理和行為的一致性和規(guī)范性[4]。本院護理團隊基于對JCI多年的理解和實踐磨合,將護理工作制度文件化,2009年8月完成了本院醫(yī)院管理叢書之《護理實踐指南》的編寫與出版,該指南包括護理制度、護理操作規(guī)程、護理常規(guī)三大部分,細(xì)化為服務(wù)流程、安全管理、藥物管理、院內(nèi)感染控制、護理教育、護理病歷管理、檢驗標(biāo)本管理、疼痛管理和各大系統(tǒng)涉及的操作、急癥、危重癥的護理常規(guī)等,規(guī)范了臨床護理服務(wù);對原有的護理工作制度不斷修訂完善,匯編了患者及其家屬的教育、患者墜床/跌倒的預(yù)防與管理、意外事件處理制度、鎮(zhèn)痛泵使用與管理、疼痛管理制度、護理人員調(diào)配制度、檢查超異常值結(jié)果報告制度、護士繼續(xù)教育制度等共54項護理制度,通過這些制度的實施,保障了護理實踐過程中JCI標(biāo)準(zhǔn)的實現(xiàn)。醫(yī)院制度委員會根據(jù)制度的執(zhí)行實施情況,動態(tài)匯總、討論修訂,上報院長核準(zhǔn)后,所有文件均分書面版及電子版,電子版文件經(jīng)E-m ail發(fā)至各部門主管的工作郵箱,并在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布,保證制度最新化;各部門及時組織學(xué)習(xí),以制度律人、護人,讓員工做到有據(jù)可依、有據(jù)必依。

3 QMS運行效果的審核

QMS運行效果需要審核來考證,評價質(zhì)量體系運行的符合性、有效性,提供QMS持續(xù)改進的依據(jù)。本院采用“三方審核型”管理評價機制[5]審核QMS運行效果。

3.1 第一方審核 即內(nèi)部審核,是醫(yī)院對QMS進行自我評價和審核,包括二級審核。

3.1.1 一級審核 各科室、部門自查。護理部在醫(yī)院文件管理體系基礎(chǔ)上,組織護士長商討各科室、部門適用的專科護理工作規(guī)范,建立護理質(zhì)量管理文檔,包括人員管理、業(yè)務(wù)管理、護理質(zhì)量管理,做好護理質(zhì)量敏感指標(biāo)(壓瘡患病率、跌倒/墜床、醫(yī)院獲得性感染、非計劃拔管、針刺傷等)的監(jiān)測,收集各種意外事件、近似錯誤(NEAR MISS)資料。成立自查小組,由護士長和/或質(zhì)控成員組成,采用現(xiàn)場控制、定期檢查審核質(zhì)量管理的有效性,檢閱標(biāo)準(zhǔn)、制度的執(zhí)行力度。

3.1.2 二級審核 職能部門對各科室、部門的審核。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室承擔(dān)全面質(zhì)量審核工作,此外,根據(jù)不同側(cè)重面,護理部成立了基礎(chǔ)護理、應(yīng)急能力、禮儀、分級護理、疼痛評估、輸血操作等專項巡查小組,定期或不定期對不同科室進行零通知(被檢查科室事先不被通知)抽查,檢查人員相對固定,檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,保證了審核的公平公正性。

3.2 第二方審核 是顧客(患者)評審,醫(yī)院聘請熱心民眾作為醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管員,負(fù)責(zé)收集、反饋醫(yī)院管理運行方面的正性或負(fù)面信息;通過患者滿意度調(diào)查、電話回訪等多途徑獲取患者的意見信息,收集改進資料。

3.3 第三方審核 即醫(yī)院評審。與顧客評審一樣,亦是對醫(yī)院質(zhì)量管理的外部監(jiān)督與評價。由具有資質(zhì)的與醫(yī)院及患者沒有直接利益關(guān)系的第三方認(rèn)證機構(gòu)完成,如參加JCI國際醫(yī)院認(rèn)證和三級甲等醫(yī)院評審與復(fù)評。醫(yī)院評審對醫(yī)院質(zhì)量管理的指導(dǎo)作用、對醫(yī)院QM S的建設(shè)作用、對醫(yī)院質(zhì)量管理流程的推動作用是顯而易見的,這是醫(yī)院參加醫(yī)院評審的內(nèi)部推動力[6];JCI認(rèn)證的主要思想體現(xiàn)為系統(tǒng)性、計劃性、過程管理、持續(xù)改進和標(biāo)準(zhǔn)化[7],更多關(guān)注的是流程及構(gòu)建流程的出發(fā)點和目的,4名由JCI總部派出的專業(yè)檢查者在5個工作日里采用追蹤法(Tracer Methodo logy),通過對個體追蹤及系統(tǒng)追蹤,沿著向患者提供的服務(wù)過程前進,評價與流程相關(guān)個體或科室的績效,真實反映了醫(yī)院的管理質(zhì)量。

4 體 會

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展、患者需求的不斷提升,醫(yī)院護理質(zhì)量管理也應(yīng)與時俱進、不斷探索。依據(jù)JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)建QMS;根據(jù)JCI評審內(nèi)涵,運用三方審核型評審機制對QMS進行驗證,三方審核的檢查人員都會將檢查結(jié)果及時反饋,做為科室、部門及全院質(zhì)量改進的重要資料,便于定期進行資料的匯總分析討論,根據(jù)輕重緩急、風(fēng)險程度,找出改進關(guān)鍵點,形成部門甚至多部門合作的持續(xù)質(zhì)量改進項目,使改進工作系統(tǒng)化、改進過程標(biāo)準(zhǔn)化、改進內(nèi)容數(shù)據(jù)化和改進成果科學(xué)化[8]。本院接受2次JCI評審,質(zhì)量改進工作均滿分通過,說明以JCI標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的護理質(zhì)量管理及審核體系在本院得到了很好的實踐,是提高護理質(zhì)量的保障體系。

[1]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué)質(zhì)量管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:332.

[2]Joint Commission Resources.Advance in JCI accreditation[J].Joint Commission In ternational New sletter,2003,1:3.

[3]Joint Commission In ternational.Joint Commission International Accreditation Standards of Hospitals[M].3rd Edition.Department of Publications of Joint Commission Resou rces,IL.USA.2008:1-368.

[4]程江,何妍瑩.塑造全面質(zhì)量管理體系[J].中國醫(yī)院院長,2007,14:46.

[5]趙建軍,艾德峰,谷勇.第二方質(zhì)量管理體系審核的特點與必要性[J].大眾標(biāo)準(zhǔn)化,2005,7:5-6.

[6]楊萍,張樂輝,馬莉.醫(yī)院評審與醫(yī)院質(zhì)量管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(1):6.

[7]劉牧樵.醫(yī)院質(zhì)量管理體系的啟示[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2009,9(6):67.

[8]戴曉娜,葉志弘.JCI評審體系下的護理質(zhì)量改進實踐[J].護理與康復(fù),2009,8(9):788.