B超引導改良塞丁格技術在經外周置入中心靜脈導管中的應用

應靈妹

(浙江省中醫院,浙江杭州 310006)

經外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)因操作簡便、安全、留置時間長、風險小等優點而廣泛應用于臨床[1]。但部分患者存在外周靜脈彈性差、看不到、摸不到、14 G穿刺針無法穿刺等問題。改良塞丁格技術(m odified seldinger technique,MST)是在原塞丁格穿刺技術基礎上將單一功能的擴張器改變為擴張器、插管鞘組件,便于從外周血管置入插管鞘送入PICC導管。2009年6月至8月,筆者應用MST在B超引導下行PICC,取得較好的效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組52例,其中男20例、女32例;年齡6～92歲,平均年齡67.4歲;癌癥化療32例,長期靜脈輸液、營養支持20例。

1.2 MST穿刺置管方法

1.2.1 儀器材料及患者準備 B超機1臺,超聲系統(針頭支架)1套,超聲探查耦合劑1支,改良塞丁格(血管鞘)穿刺針1套,PICC單腔導管1根,穿刺包1套,2%利多卡因注射液5m l1支,500m l無菌等滲鹽水1瓶,75%乙醇及5%聚維酮碘棉球,一次性注射器、無菌手套、無菌透明敷料等。向患者宣教置管相關知識、注意事項,并請患者簽署穿刺置管同意書。

1.2.2 穿刺血管定位 患者取平臥位;超聲探查患者上臂頭靜脈、深部肱靜脈與肱動脈,然后將超聲探頭向內、向上緩慢移動找到靶血管—貴要靜脈[2],詳細了解貴要靜脈位置、大致走向、深度、直徑、分支以及有無靜脈炎、靜脈血栓、靜脈障礙等情況,避開靜脈瓣,選定最佳穿刺部位后在體表皮膚上作標識。

1.2.3 穿刺置管操作 測量置管長度與臂圍,常規皮膚消毒,建立最大化無菌屏障,穿刺點局部麻醉,扎止血帶,將21G鋼針放入針頭支架后在超聲引導下行靜脈穿刺,見回血后經針芯插入微導絲15～20 cm探查,松開止血帶,退出穿刺針,注意固定導絲末端,避免滑出或沿血管漂流到心臟;用11號手術刀尖沿針眼皮膚做3～5 mm切口,將皮膚擴張器組件穿在導絲上,經切口用推和扭轉的動作全部插入血管,拔出擴張器和導絲,用拇指堵住插管鞘外口,以防流血過多及氣栓,從鞘口處慢慢送入PICC導管約15～20 cm時,囑患者頭轉向操作者一側,導管頭端到達預先測量的位置后,將插管鞘撤出,用75%乙醇棉球擦干凈血漬,再次檢查PICC導管確切位置,最后退出PICC導管內支撐導絲(無菌存放2h可用于導管異位調整用),安裝連接器,檢查導管回血通暢后沖管,安裝肝素帽,導管用透明敷貼固定,稍加壓止血,X線定位導管頭端位置。

2 結 果

52例均經肘關節上貴要靜脈置入 PICC導管,置管成功50例,置管成功率96.15%,2例送管失敗。49例X線檢查示導管末端位于上腔靜脈右心房入口處,和血管內壁平行,輸液通暢;發生導管異位1例(異位至同側頸內靜脈,在X線下調整失敗后退導管頭端至頸內靜脈中下段作普通靜脈輸液用)。因靜脈血栓形成拔管1例,無機械性靜脈炎發生。

3 體 會

3.1 提高了PICC置管成功率 MST選用的穿刺針以21 G取代原14 G,同時采用微擴張插管鞘,可減少組織損傷與局部滲血,提高一針穿刺成功率[3],對老年、血小板低及出凝血異常的血液病患者尤其適用[4];穿刺前應用超聲技術對穿刺血管進行評估,詳細了解血管內徑、走行方向、靜脈瓣及有無血栓形成,可避開不良靜脈段,降低置管時的風險。本組置管成功率96.15%。

3.2 減少了機械性靜脈炎的發生率 機械性靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一,發生原因主要有置管困難并反復送管、導管過粗、穿刺技術不熟練及導管置入部位的靜脈走向彎曲、穿刺后機體屈肘過度、導管刺激靜脈內膜等。超聲監測顯示,肘關節上貴要靜脈直徑粗、血流量大,可避開肘窩處中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點,不容易造成血管壁的損傷;上臂穿刺點置入導管長度相應縮短,不影響患者肘關節活動,減少了導管微小移動,導管更容易固定。郭海珍等[5]報道,肘關節下PICC置管機械性靜脈炎發生率為13.79%,原因為導管置入時常導致靜脈內膜損傷,血管因機械創傷和外來物質刺激產生炎癥反應,本組 52例PICC置管無1例機械性靜脈炎發生。

3.3 B超引導MST置管的注意點 使用超聲結合MST進行穿刺時,操作者要有熟練的操作技能,本組早期出現2例送管困難而致置管失敗,可能與超聲探頭、注射針頭固定不好及操作時間過長有關。因此,置管專業護士必須具有良好的心理素質,置管前與患者充分溝通,取得其配合,同時,明確PICC穿刺程序,反復多次的練習和實踐是成功置管的關鍵。靜脈穿刺成功后,可先用微導絲對穿刺靜脈進行探查,了解靜脈通暢情況與靜脈瓣的大概位置,以利PICC導管的推進,本組3例在微導絲探查15 cm時有阻力,囑患者稍作休息,穿刺點上臂熱敷5m in后,繼續用微導絲探查,順利插入25 cm,拔出微導絲后置管成功。

[1]封華.經外周穿刺中心靜脈置管致嚴重并發癥的原因分析和護理[J].護理與康復,2008,7(11):846-848.

[2]張琳,魯亞玲,司聯晶,等.PICC并發癥的原因分析及預防[J].護士進修雜志,2007,22(3):265-267.

[3]Inez N,James PH.The efficacy of upper arm placemen t of peripherally inserted central catheters U-sing bedside ultrasound and microintroducer technique[J].Journal of lnfusion Nursing,2008,31(3):165-173.

[4]張慧敏,蔣紅,張睿,等.血液病患兒在超聲引導下行PICC置管術的效果觀察[J].護士進修雜志,2008,23(8):1522.

[5]郭海珍,陳曉亮.濕熱敷用于經外周血管置入中心靜脈導管化療致靜脈炎的預防[J].護理與康復,2008,7(9):687-688.