頸椎后縱韌帶骨化癥行大Z型交叉式單開門椎管擴大成形術的圍手術期護理

齊艷

（延邊大學附屬醫院脊柱外科，吉林 延吉133000）

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是因頸椎后縱韌帶發生骨化，壓迫脊髓和神經根，產生肢體感覺和運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的疾患。目前病因尚不十分明確，可能與種族、遺傳和韌帶反復受到牽拉有關。隨著醫學水平的提高及X線、CT的普及，臨床上OPLL患者不斷增多，由于保守治療無法阻止病情進一步發展，脊髓長期受壓，使神經細胞損傷成為不可逆性，本病還易受外傷誘發發病。因此，治療手段從保守治療趨向于早期手術干預，且手術方式不斷改進。我院2003年3月～2009年10月應用大Z型交叉式單開門椎管擴大成形術治療36例頸椎后縱韌帶骨化癥，療效較滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，男24例，女12例；年齡42～68歲，平均56歲；病程6個月～14年，平均40.2個月；骨化灶均＞4個節段，為連續型或混合型；病 變 節 段：C3－725 例，C2－62 例，C3～T11例，C2－73例，C3－65例。

1.2 手術方法 本組均采用氣管插管靜脈復合麻醉。俯臥位，頭呈屈曲位（下頜與胸部約1.5～2橫指）固定于頭顱固定架上。取后正中切口，長度視減壓范圍而定。充分暴露兩側椎板，將C3－4棘突切斷（以C3－7為例），用動力磨鉆于關節突的內緣、椎板與關節突相交處磨出縱行骨槽，C3－5椎板左側及C6－7椎板右側內外層骨皮質均磨通，顯露黃韌帶。C3－5椎板右側及C6－7椎板左側骨槽為“V”形，僅磨外層骨皮質。在C2－3椎板左側和C7～T1椎板右側以及C5－6間頭尾兩端仔細切開黃韌帶，輕輕抬起椎板，使其與硬膜囊分離，并用神經剝離子剝離硬膜囊與黃韌帶及椎板間的纖維連接，見骨瓣呈漂浮狀后，C3－7椎板骨瓣向右側翻開，C6－7椎板骨瓣向左側翻開。術中將頭架抬起使頸部呈后伸位，各椎板骨瓣門軸的對側邊角處各鉆1孔，用不吸收線將C5和C6椎板骨瓣對角縫合，其余椎板骨瓣縫合于門軸側肌肉和項韌帶上，重建伸肌群附著點。切口留置引流后縫合[1]。

1.3 結果 本組手術時間84～190min，平均134 min；術中出血量120～360ml，平均230ml。術中同時進行C2雙開門加珊瑚人工骨植入術5例。術后合并C5神經麻痹2例，6個月后恢復到術前水平。隨訪時間6個月～3年，平均18.6個月。術前JOA平均分（8.3±3.2）分，最終隨訪時平均（13.8±2.5）分，改善率為58.6%。所有病例均未發生血腫、腦脊液漏及神經損傷，傷口均甲級愈合，無感染病例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 健康史評估及護理 重點評估患者是否存在冠心病、高血壓、糖尿病及肝腎功能不良，因這些疾病既考驗患者手術耐受性，又對患者術后肢體功能恢復有影響[2]。糖尿病、腦血管疾病由于存在神經癥狀，影響OPLL病史的判斷，糖尿病又可能是OPLL發生的一個重要風險因素[2]。對各種疾病的評估可幫助護士做好術前、術后心理護理及建立個性化護理計劃。本組有2例糖尿病患者，入院時空腹血糖14.7mmol／L、16.1mmol／L，2h血糖達21.1mmol／L、24.2mmol／L，經內分泌?？漆t生給予胰島泵治療及飲食指導，兩人血糖均控制在6.2～8.0mmol／L。高血壓1例，經心內科治療，血壓控制在86～110／74～90mmHg。

2.1.2 心理評估及護理 患者對疾病認識及治療期望值的評估對護士準確實施心理護理非常重要。本組有2例為外傷性誘發發病，導致癥狀突然出現和加重，而患者對疾病知曉程度非常低，對治療期望值又非常高，對醫生和護士既有強烈的依賴心理，又非常煩躁，有懷疑醫生能力的矛盾心理，不接受護士術前指導。為此，我們特意安排非常配合治療與護理的患者同住一房，以起到榜樣示范作用，效果非常好。針對患者對疾病的認識程度、家庭及社會支持程度實施個性化心理護理和術前指導，能使患者以良好的心理迎接手術。麻醉醫生與手術室護士周密的術前訪視非常有利于減輕患者焦慮和恐懼。

2.1.3 常規護理 包括呼吸功能訓練、床上排便訓練等。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 本組術中出血平均230 ml。術后經麻醉蘇醒室返回病房時，切口引流量平均90ml，術后6h切口引流量平均140ml。術后持續24h心電監測，觀察患者面色、意識、皮膚黏膜色澤，重點觀察呼吸，保持呼吸道通暢，并準確記錄。由手術中均行氣管插管，導致術后氣管內分泌物增多，加之術后佩戴頸托及手術性質不能使患者頭偏向一側，病人擔心咳嗽會震動術區等多種因素易引起窒息，因此床旁置吸痰器于備用狀態。翻身時，頸部在頸托及專人保護下叩背，利于痰液引流。本組無窒息和墜積性肺炎發生。

2.2.2 體位護理 術畢即行頸托保護。轉移患者時，采用過易床，但需專人保護頸部，保持頭、頸、胸部在同一軸線水平，防止扭曲或旋轉。術后去枕平臥6h，手術區域懸空，不能受壓，但需根據患者頸部特征，如短、粗且后背較胖者給予適當墊軟枕，以保持頭、頸、胸部在同一軸線，防止頸部過伸。平臥時可將頸托前部分取下，使患者呼吸通暢、舒適。術后6h需在頸托保護下行翻身護理，以防褥瘡等并發癥發生，翻身時，除應遵循上述原則外，在患者側臥時可墊軟枕于顳部，與肩等高。移動患者時應注意引流管低于切口水平或將引流管反折夾緊[3]。本組術后臥床1～2周，之后在頸托保護下離床活動。

2.2.3 切口引流管護理 本組術后均置切口負壓引流，觀察引流液量、顏色、性質，保持引流管通暢，勿折曲、松動、受壓、脫出，定時擠壓，防止血塊堵塞。若引流量＞100ml／h，持續3h呈血性，提示有活動性出血；若術后12h內引流液＜100ml，有引流管堵塞的可能，應立即通知醫生。觀察切口敷料滲血、滲液情況，保持清潔干燥，有血液外滲及時更換。24 h引流量＜50ml時，負壓引流改為常壓引流，24h引流量＜10ml即拔除引流管。本組無切口感染發生。

2.2.4 并發癥預防及護理 本術式的優點是有效防止了以往雙開門椎管成形術、單開門椎管成形術的并發癥，如頸椎反曲畸形、再關門、頸椎穩定性破壞，保證了頸椎的穩定性。

2.2.4.1 節段性神經根麻痹 后路減壓手術并發C5神經根麻痹平均達8.3%（3.2～28.6%）｛4]，主要表現為三角肌和（或）肱二頭肌肌力下降至1～2級，伴有肩部及上臂外側感覺減退、缺失和肱二頭肌肌腱反射減弱或消失。節段性神經根麻痹發生機理尚不清楚，多數學者認為頸后路手術減壓后脊髓向后漂移致使神經根牽拉、水腫是其主要原因之一[5]。本組術后C5神經根麻痹2例，均為單側，給予心理護理，并行屈肘和上肢外展康復功能訓練，訓練以早期的被動運動逐漸過渡到主動運動，以患者能耐受為限。甲鈷胺0.5mg靜推，觀察有無食欲不振、惡心、腹瀉、皮疹、頭痛、出汗、發熱等不良反應，口服維生素B1、B12三個月。本組2例未行高壓氧艙治療，6個月后恢復至術前水平。

2.2.4.2 術后血腫 術后血腫形成，壓迫脊髓致神經癥狀加重是OPLL的嚴重并發癥。老年高血壓、糖尿病患者為其危險因素，術后24h內是血腫形成期，有效預防措施是術中徹底止血、術后保持引流通暢[5－6]。手術當天或手術后次日應密切觀察患者有無后頸部腫脹、四肢感覺障礙或麻木無力、肌力下降等癥狀，一般演變過程為從下肢開始逐漸波及上肢且遠端向近端發展。一旦發生立應立即通知醫生行手術探查以清除血腫，如延誤手術時機，患者可能殘留難以恢復的脊髓功能障礙，新出現的四肢癱瘓可能難以恢復。護理中應保持切口引流負壓吸引有效，勿折、勿扭曲。本組無血腫并發癥發生。

2.2.4.3 頸肩部軸性疼痛 頸肩部軸性疼痛是頸后路手術的常見并發癥，其發生與后路手術頸后肌群的剝離有關[7]，也有研究認為減壓后硬膜囊膨隆，相鄰節段（C7）椎板繼發卡壓可能是其原因[8]。主要表現為：（1）受累節段頸肩部及上臂疼痛，感覺過敏，不敢觸碰；（2）肩部外展及屈肘力量減弱，肱二頭肌肌腱反射減弱；（3）可自然逐漸緩解直至完全恢復。本組在隨訪時有10例出現頸肩部軸性疼痛，頸椎活動度明顯降低。本術式雖然使兩側骨瓣互相支撐，骨性融合后防止了再關門，但它也使頸椎活動度減少。頸椎活動度降低還與重建伸肌群和縫合肌肉韌帶所致軟組織瘢痕化有關[1]。10例患者通過口服非甾體類消炎鎮痛藥后癥狀得到緩解。為預防頸椎活動度降低，我們對近期手術患者縮短頸托固定時間（從過去3個月縮至2個月），使用軟性頸托，行頸肩部肌肉的主動與被動功能鍛煉，初見成效，但遠期效果還需跟蹤隨訪。護理中應加強安全保護性指導。

2.2.4.4 腦脊液漏及脊髓或神經損傷 后縱韌帶骨化是一個連續的過程，患者病程長，癥狀隱匿，骨化物占據椎管空間大，韌帶與硬膜囊粘連或硬膜囊骨化，術中極易造成腦脊液漏和脊髓損傷。本組術中采用了神經剝離子剝離硬膜囊與黃韌帶及椎板間的纖維鏈接，未發生腦脊液漏及脊髓損傷。術后1～5d易出現腦脊液漏，如引流液呈淡紅色且進行性增多，顏色變淺或轉清，提示有腦脊液漏發生，應將負壓引流改為常壓引流，頸部制動，局部切口加壓包扎，保持無菌，防止感染，抬高床腳10～15cm。腦脊液漏停止后，拔管前需作夾閉試驗。術后第1天應每2h檢查1次神經功能，主要觀察雙下肢感覺、運動功能、括約肌功能，并與術前比較，術后第2～3天改為每4h檢查1次，之后每班1次至出院。

2.2.5 康復訓練及出院指導 術后除頸部制動外，其他關節即可做被動與主動屈伸訓練。術后1周左右，在頸項部疼痛基本消失后，可在頸托保護下行項背肌鍛煉，這樣有利于改善項部肌肉的血液循環，防止廢用性萎縮，恢復項背肌肌肉功能，維持頸椎穩定性。上肢訓練包括肩臂腕的屈伸、旋轉，握拳訓練及手的精細動作訓練；下肢訓練包括股四頭肌收縮訓練，抬腿、踢腿等動作訓練。出院應指導患者避免風寒、勞累、外傷及感冒。出院乘車回家時，最好取平臥位，下肢屈曲。

3 小結

OPLL是導致脊髓型頸椎病的原因之—，25%以上脊髓型頸椎病由OPLL所致。該病起病隱匿，進展緩慢，增厚骨化的后縱韌帶最終引起脊髓及神經根損害，從而出現臨床癥狀[9]。目前臨床病例不斷增多，對其行早期預防性手術干預已經達成共識[10]。隨著近年來各種術式的不斷改進，護理觀察和手段也需隨手術術式的發展而完善。

[1]元虎，陳繼良，鄭光彬，等.改良Z型椎管擴大成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國矯形外科雜志，2008，16（7）：504－506.

[2]Gen K，Masakazu W ，Kazushi O，et al.Highbody mass index after age 20diabete mellitus are independent risk factors for ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine in Japanese subject[J].Spine，2004，29（9）：1006－1010.

[3]齊艷.28例嚴重胸腰椎爆裂性骨折前后路聯合術的圍于術期護理[J].中華護理雜志，2008，43（7）：598－600.

[4]Sakaura H ，Hosono N ，Mukal Y，et al.C5palsy after decompression surgery for cervical myelopathy[J].Spine，2003，28（21）：2447－2451.

[5]李永軍，于俊葉，張宇晨，等.后前路聯合手術治療重型頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（2）：103－107.

[6]賀愛蘭.實用專科護士叢書（骨科分冊）[M].長沙：湖南科技出版社，2004：143.

[7]陳宇，陳得玉，王新偉，等.后路椎板切除聯合釘棒系統固定治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效分析[J].脊柱外科雜志，2009，7（1）：4－8.

[8]Hosono N，Sakaura H，Mukai Y，et al.C3laminoplasty takes over C3－7laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck pain[J].Eur Spine J，2006，15（9）：1375－1379.

[9]朱如森，張學利，田融，等.混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2009，17（11）：825－828.

[10]梁裕.關于頸椎后縱韌帶骨化癥爭論之我見[J].脊柱外科雜志，2009，7（5）：31－32.