小劑量利妥昔單抗在特發(fā)性血小板減少性紫癜病人治療中的觀察及護(hù)理

龐東梅 陳潔 逯秀玲 馬新娟

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院，天津300020）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種由于抗血小板自身抗體產(chǎn)生，加速外周血中血小板破壞，表現(xiàn)為以皮膚黏膜出血為特征的器官特異性自身免疫性疾病，是較為常見的出血性疾病。其特點(diǎn)為外周血小板減少，血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞正常或增多[1]。小劑量利妥昔單抗為近年來治療ITP的一種新方法。其作用機(jī)理是利妥昔單抗特異性地與ITP患者B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原結(jié)合，使抗血小板抗體生成減少，對血小板的破壞減少，從而提高血小板的數(shù)量，減輕出血癥狀。但因其為生物制劑，副作用較多，在治療過程中準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并及時(shí)處理，對于提高療效至關(guān)重要。我病區(qū)2009年2～11月對31例ITP患者應(yīng)用利妥昔單抗治療ITP，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2～11月我科收治的ITP患者31例，其中男9例，女22例，年齡7～65歲。病程1月～30年。所有患者均符合ITP診斷[2]。本組患者治療前血常規(guī)示：血小板為（1～30）×109／L，出血表現(xiàn)有月經(jīng)量多5例，拔牙后出血不止、牙齦出血3例，口腔血皰8例，皮膚瘀斑、皮膚出血點(diǎn)24例，鼻衄18例，腦出血1例，上消化道出血1例，多數(shù)患者同時(shí)伴有兩種以上出血傾向。用藥前均簽署知情同意書。

1.2 方法 治療時(shí)建立兩組靜脈通道：一組為利妥昔單抗100mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中；另一組為氫化考的松琥珀酸鈉100mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，兩組均靜脈點(diǎn)滴，維持2 h，用藥前30min給予異丙嗪、氯苯那敏口服。每周1次，共4次（第1，8，15，22天）。治療時(shí)持續(xù)心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，采用靜脈輸液泵勻速維持液體輸入。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]完全緩解（CR）：血小板≥100×109／L，無出血癥狀；有效（R）：血小板≥30×109／L且較基數(shù)值增加至少2倍，無出血癥狀；無效（NR）：血小板＜30×109／L且增加不到基數(shù)值的2倍或有出血癥狀。

2 結(jié)果

2.1 療效 31例患者，完全緩解（CR）6例，有效（R）13例，無效（NR）12例，總有效率為61.29%[4]。

2.2 不良反應(yīng) 1例出現(xiàn)偶發(fā)室早；1例出現(xiàn)頭暈，乏力等癥狀，1例發(fā)熱；1例在應(yīng)用的第63天出現(xiàn)右下腹疼痛，4例患者均給予相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 用藥前護(hù)理

3.1.1 常規(guī)檢查 用藥前做血、尿、便常規(guī)、肝炎全套、HIV、肝腎功能、免疫球蛋白和自身抗體檢測、骨髓穿刺、活檢等檢查。

3.1.2 心理護(hù)理 本組患者多數(shù)病程長，病情反復(fù)發(fā)作，又經(jīng)過糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑等多種治療均無效，拒絕切脾才采用小劑量利妥昔單抗治療。普遍存在悲觀、焦慮心理，對新的治療方法既有期望，又擔(dān)心療效。因此，做好耐心細(xì)致的解釋工作非常重要。首先讓患者正確地面對疾病和治療，保持一個(gè)良好的心態(tài)積極配合治療。其次耐心傾聽患者的心聲，鼓勵(lì)其作出情感宣泄，并介紹成功病例，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.3 用物準(zhǔn)備 備齊所用藥物：利妥昔單抗、氫化考的松琥珀酸鈉；搶救藥物：鹽酸腎上腺素、地塞米松等；各種監(jiān)護(hù)儀器：心電監(jiān)護(hù)儀、靜脈輸液泵、氧氣裝置等，以及常規(guī)口服、輸液用物等，并保證藥物的有效性和完好性。

3.1.4 用藥知識宣教 向患者解釋利妥昔單抗的作用、副作用、治療效果及治療中的注意事項(xiàng)。告知患者治療過程中可能出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心悸、氣短等癥狀，提前給予一些預(yù)防藥物，若出現(xiàn)一些不適癥狀，請患者不要驚慌，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)給予對癥處理。

3.2 用藥中的護(hù)理

3.2.1 預(yù)處理 在應(yīng)用利妥昔單抗藥物前30min遵醫(yī)囑給予抗組織胺藥（如異丙嗪25mg，氯苯那敏8mg口服）及解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚0.5g口服）。

3.2.2 準(zhǔn)確用藥 利妥昔單抗注射液是一種生物制劑且價(jià)格較貴，要求每次用藥時(shí)，先用生理鹽水建立靜脈通道，確定血管通暢后再接輸含有利妥昔單抗的液體，使用精密過濾輸液器輸注，用輸液泵控制滴速，2h滴完，輸完后再用生理鹽水沖管，既保證藥物劑量的準(zhǔn)確輸入又起到?jīng)_洗血管的作用。

3.2.3 病情觀察 在輸注過程中進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓的監(jiān)測，觀察患者有無心律失常、缺氧、低血壓等癥狀，開始時(shí)15min巡視患者一次，以后每30min巡視并記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，直至治療結(jié)束。同時(shí)備好搶救藥物及搶救設(shè)備。

3.3 不良反應(yīng)的觀察護(hù)理

3.3.1 心臟毒性 1例患者在第4次用藥后第3天出現(xiàn)室性早搏，為一過性，伴有乏力，出汗，嗜睡，心率加快等癥狀。立即臥床休息，密切觀察病人心率、脈率的變化，同時(shí)給予倍他樂克25mg口服后癥狀消失。

3.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 1例患者首次用藥后出現(xiàn)頭暈，乏力，失眠，脫發(fā)等癥狀。護(hù)士告訴病人不要擔(dān)心，這些癥狀是由于藥物引起的，過幾天就會(huì)好轉(zhuǎn)。同時(shí)保持病房安靜，囑病人多休息，3d后癥狀消失。

3.3.3 發(fā)熱 1例患者在第3及第4次用藥后的當(dāng)天下午兩次發(fā)熱，體溫分別為38.1℃和38.6℃，遵醫(yī)囑給予乙酰氨基酚0.5g口服，并輸入抗生素液體，患者體溫于用藥后次日晨降至正常。

3.3.4 腹痛 1例患者在用藥后的第63天，出現(xiàn)右下腹疼痛，確診為急性闌尾炎，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

本組ITP患者31例，應(yīng)用小劑量利妥昔單抗治療，總有效率為61.29%。不良反應(yīng)4例，占12.9%。護(hù)士在治療過程中要熟悉藥物作用、副反應(yīng)及相應(yīng)對策，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，并嚴(yán)格控制給藥時(shí)間，密切監(jiān)測生命體征，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，從而達(dá)到治療的目的。

[1]張之南，楊天楹，郝玉書，等.血液病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1637－1638.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓與止血學(xué)組.幾種出血性疾病診斷（及療效）標(biāo)準(zhǔn)的修訂[J].中華血液學(xué)雜志，1995，26（6）：331－332.

[3]Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group[J].Blood，2009，113：86－93.

[4]隋濤，薛峰，趙海豐，等.小劑量利妥昔單抗治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效分析[J].中華血液學(xué)雜志，2010，31（3）：161－163.