改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術的護理

王文榮 鮑敏 王雪梅

（江蘇省徐州市中心醫院（北院）、徐州市腫瘤醫院，江蘇大學附屬徐州醫院，江蘇 徐州221005）

腹腔鏡手術已經成為當今重要的手術方式之一，應用微創的手術方法可使體壁神經和肌肉免遭切斷、臟器干擾小、術后康復快，但對護理要求也相應提高[1]。我院于1992年引進腹腔鏡膽囊切除術技術，至今累計完成腹腔鏡及內鏡手術30 000余例，其中腹腔鏡膽囊切除術（LC）20 000余例。由于傳統的腹腔鏡手術需在體表進行多點穿刺并置入照明系統和手術器械后完成，所以在體表會留下多個手術瘢痕[2]。改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術是近年新開展的微創手術，它利用人體自然皮膚皺折部作小切口，可達到了無疤痕的美容效果，安全可行[3]。2010年1～4月，我院實施改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術33例，現將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男10例，女23例，年齡32～76歲，平均年齡52歲。其中膽囊結石26例，膽囊息肉7例。病歷選擇標準：近期無明顯急性發作史，估計手術難度不大，無心血管疾病合并癥。麻醉前檢診：ASA分級（美國麻醉醫師協會手術前安全性評估）Ⅰ～Ⅱ級[4]。

1.2 手術方法 氣管插管全麻成功后，患者取頭高30°并向左側傾斜30°體位。建立CO2氣腹后，經臍左上緣、下緣及右上緣分別予5mm、10mm、5mm小切口，由下緣10mm口置入腹腔鏡，右側5mm口是牽拉膽囊，左側5mm口為主操作孔。用電凝鉤分離膽囊三角區，尤其是膽囊后三角區，顯露肝膽總管，更換分離鉗，經后三角區分離出膽囊頸管，此時，臍右側5mm戳孔置入5mm腹腔鏡，經臍下緣10mm Trocar置入鎖扣夾或鈦夾，處理膽囊頸管，臍下緣10mm Trocar再次換置10mm腹腔鏡，經臍右側緣5mm Trocar置入剪刀，在高清腹腔鏡監視下，再次觀察解剖關系后，切斷膽囊頸管，置入超聲刀分離出膽囊動脈并離斷，與電凝鉤結合剝離膽囊肝床，完整切除膽囊，仔細止血吸凈滲血滲液，從臍部戳孔牽出膽囊。

2 結果

手術均順利完成，手術時間為20～40min，平均30min。33例無中轉常規腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術病例。術后均恢復順利，無腹腔內出血、膽漏、切口出血、皮下氣腫和切口感染等并發癥。臍部手術切口縫合后，腹壁無可見的明顯的手術瘢痕。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 督促患者盡快完成各項輔助檢查（血、尿、糞常規，血生化、肝腎功能、乙肝五對半、血型、血凝四項、抗－HIV、抗－TP、心電圖、胸片等），以排除心肺功能不全及電解質紊亂，協助麻醉醫師進行麻醉前檢診。

3.1.2 皮膚準備 由于該手術的唯一途徑是臍部，所有操作在此進行，并且該切口較常規LC術的臍部傷口稍大，感染的幾率會相應增大。術前注意觀察有無臍部感染等異常情況，如有異常應及時向醫生匯報；認真做好臍部的清潔護理，術前1d用松節油棉簽清潔臍部后囑患者沐浴，或用溫水擦洗胸腹部，重點是臍部的擦洗。

3.1.3 胃腸道準備 術前1d晚餐進少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術前6h禁食、4h禁飲，術前不行胃腸減壓。目前，國外術前禁食指南[5]為術前6h禁食固體食物，術前2h禁食清淡流質食物，而我國現行術前禁食常規仍為禁食6h、禁水4 h，易導致患者脫水、電解質紊亂，影響術后胃腸功能恢復。為預防患者發生脫水、電解質紊亂現象，遵醫囑于術晨予靜脈滴注水、電解質等。

3.1.4 術前用藥 術晨遵醫囑給予抗生素及5%GNS 500ml加維生素C3.0mg加維生素B6200 mg加10%氯化鉀15ml加RI 6U靜滴。術晨補液的目的是維持水電解質平衡。術前30min予阿托品0.5mg、苯妥英鈉0.1肌肉注射。

3.1.5 告知患者術前當日取下假牙、飾物，不能化妝，換上手術衣，去手術室前排空膀胱。

3.2 術后護理

3.2.1 體位護理 術后患者麻醉未清醒前，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入氣管導致吸入性肺炎。術后應特別注意吸氧，流量3L／min至病人完全麻醉清醒，以防止CO2氣腹所造成高碳酸血癥的危險[6]。待病人完全清醒及生命體征平穩后改半坐臥位，半坐臥位可松弛腹肌，減輕腹部切口縫合處的張力，避免疼痛，有利于切口愈合。

3.2.2 生命體征和腹部體征的觀察 測T、P、R、BP，心電監護4h，如有異常及時報告醫生，適當延長心電監護時間，并作積極處理；加強腹部體征的觀察，警惕腹腔內出血和膽漏等并發癥發生。

3.2.3 鼓勵和協助患者早下床活動 我們主張術后6h根據患者情況鼓勵早下床活動，以促進腸功能恢復。初下床活動時一定要有人陪伴，量力而行，逐漸增加活動量，以防體力不支而摔倒等意外情況發生。

3.2.4 飲食護理 術后麻醉完全清醒即少量多次進食米汁等低脂流質，6h后改為半流質飲食，腸功能未完全恢復前不要進食豆漿、牛奶、以及含糖等產氣食物，也不要飲碳酸飲料，以免引起腹脹不適。術后及早進食，具有加快腸道功能恢復，減少術后惡心嘔吐，減少靜脈輸液量、縮短住院時間等優點[7]。

3.2.5 術后用藥 遵醫囑予抗生素、平衡液、維生素、地塞米松等靜滴。應用地塞米松的目的是減輕由于氣管插管而致的喉頭水腫以及減少手術應激反應。

3.2.6 傷口的觀察與護理 重點觀察臍部傷口有無出血情況，尤其是術后6～12h。由于臍部腹壁存在較大的血管，臍部戳孔后要放置自制Trocar，傷口會比較集中，加之所有操作在此進行，易傷及臍部腹壁血管[8]。故術后要密切觀察傷口敷料有無滲血，如滲血較多用砂袋加壓，并將異常情況報告醫生。一般情況下傷口換藥一次即可（傷口消毒后用抗菌貼1貼外用）傷口不需拆線。

3.2.7 并發癥的觀察及護理 加強術后護理，嚴密觀察病情是及時發現并發癥的前提。特別注意腹部情況觀察及護理[9]。該手術的術中及術后并發癥如空腔臟器損傷、肝外膽管損傷、膽漏、腹腔出血及腹腔感染都可在腹部出現相應的癥狀體征，所以應嚴密觀察患者腹部情況，及早發現可能出現的并發癥，及時采取相應的處理措施。

3.2.7.1 惡心、嘔吐 腹腔鏡膽囊切除術后的最常見癥狀是惡心、嘔吐，發生率為20%～60%[10]。本組6例于術后發生不同程度的嘔吐，發生嘔吐的原因較為復雜，一般分為中樞性和反射性兩種機制。分析原因：（1）麻醉藥物作用；（2）在麻醉誘導氣管插管前面罩加壓給氧；（3）人工氣腹；（4）術后CO2殘留于腹腔內，尤其是膈下殘留，刺激膈肌引起痙攣；（5）腹腔鏡手術中過度牽拉膽囊，刺激迷走神經興奮。腹腔鏡手術時，應盡量避免牽拉臟器，手術結束時要盡量排放完術中殘留的氣體。對全麻未完全清醒的患者，加強呼吸道的管理，防止發生嘔吐物誤吸，對意識清醒的患者進行嘔吐護理的同時做好心理護理，可遵醫囑予胃復安10mg肌注。

3.2.7.2 肩背部酸脹痛 術后患者偶有雙肩及背部酸脹痛。腹腔中CO2亦可聚集在膈下產生碳酸，并刺激膈肌及膽囊床創面而引起不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛，一般無需特殊處理，可自行緩解。為預防此情況發生，手術結束時，盡可能將氣腹排凈。情緒緊張者應向其予以說明，做好心理護理，并予按摩、熱敷、紅外線理療等，以減輕疼痛。

3.2.7.3 膽漏 膽漏是腹腔鏡膽囊切除術后常見并發癥，多為術中損傷肝外膽管或膽囊管處理不當所致[11]。本組33例均無膽漏發生，均未放腹腔引流管。

3.2.7.4 腹腔內出血 多由于手術中鎖扣夾或鈦夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血、損傷腹腔內血管所致。腹腔鏡膽囊切除術內臟損傷的嚴重性在于大部分病例術中未能及時發現和處理，甚至有了嚴重的腹膜炎時重溫錄像片也很難發現確切的術中器官損傷的證據。因此，術后嚴密觀察有無出血征象，監測血壓、脈搏，觀察局部敷料滲血情況、患者面色、特別是腹腔引流液的顏色及量。如患者煩躁、脈搏快，引流液呈新鮮血性或短時間內引流量較多，血壓下降，提示有腹腔內出血，應及時報告醫生處理。

3.2.7.5 皮下氣腫 由于腹內壓升高，氣體從針眼處分散于皮下或置氣腹時直接灌入皮下所致。密切觀察患者的呼吸頻率、節律，給予患者被動運動，活動上下肢及起床活動，以增加血液循環，一般24h內可消失。

3.2.7.6 出院健康指導 飲食應以清淡易消化低脂肪食物為主，少食刺激性的食物如辣椒，忌高膽固醇、高脂肪（動物內臟、蛋黃、魚籽、肥肉、核桃等）食物，勿暴飲暴食和飲酒，3個月內避免劇烈運動和強體力勞動；注意保持傷口清潔干燥。

4 小結

近年來，“腹壁無瘢痕手術”已成為微創外科研究熱點。我院對33例患者的手術是單一從臍部入路完成，具有超微創、美觀、疼痛小等效果，手術護理簡單易行，容易推廣。與傳統的腹腔鏡手術相比，經臍入路腹腔鏡膽囊切除術畢竟是難度較大的手術，其存在的主要問題是臍部狹小范圍內器械之間的相互沖突和腹腔內操作時腹腔鏡—器械間三角關系缺失帶來的操作困難[12]。因此，手術器械還需要進一步改進，其手術方式還需不斷探索和進一步完善。

（衷心感謝我院普外微創科江涌主任、葛瑋副主任、趙偉副主任醫師、譚夢志的大力支持和幫助）

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