經外周置入中心靜脈導管5例移位的原因分析及對策

陳雪峰,張美英,吳紅娟

(浙江省腫瘤醫院,浙江 杭州 310022)

經外周置入中心靜脈導管(PICC)在臨床應用日趨廣泛,其優點多,但亦在一些并發癥和危險[1],其中導管移位(漂移)是比較嚴重的并發癥。導管移位是指插管后導管置入端和末端之間的中間部分走行位置改變,最終導致導管末端位置改變,輕者因導管末端不在中心靜脈的最佳位置使導管不能繼續使用,重者因導管發生扭曲、破裂、折斷或導管拔除困難等導致嚴重后果[2]。2006年5月至2008年12月,本院發生5例PICC移位,現將原因及對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例,男 4例,女 1例;年齡46～57歲,平均49.5歲;肺癌 3例,喉癌 1例,食管癌1例。

1.2 置管方法 由PICC資質護士嚴格按程序進行置管并專門負責進行導管維護。均采用三向瓣膜式PICC,規格4Fr 60cm×0.9mm,連接可來福無針密閉型正壓輸液接頭,本組患者均1次置管成功,導管經右上肢置入3例、左上肢置入2例,置管成功后常規X線攝片顯示導管末端位于上腔靜脈內。

1.3 結果 4例在復查胸片時發現導管移位至頸內靜脈,患者無異常感覺;1例在PICC置入25 d時出現輸液速度減慢,患者訴左側肩部脹痛,X線檢查顯示PICC于鎖骨下折返,導管末端移位于肱靜脈內。采取退管方式糾正移位,經過精心護理,未發生導管再次移位及其他導管相關并發癥。

2 導管移位原因分析

2.1 胸腹腔壓力過高 PICC留置過程中患者進行劇烈運動或劇烈咳嗽,導致上腔靜脈壓升高,可使導管折返而漂移移位[3];嘔吐、呃逆、咳嗽引起膈肌、腹肌、胸壁肌肉的強烈收縮,胸腔容積、壓力劇烈變化,中心靜脈壓和血流隨之發生改變,血流反復改變增加了漂浮管移位的可能性[4]。本組患者化療后均存在惡心、嘔吐、排便困難,其中3例患者同時有咳嗽、咳痰癥狀,導致PICC發生移位。

2.2 肢體過度活動 PICC經肘部靜脈置入后,途經肘、肩、胸鎖關節,肘、肩關節活動會影響導管末端的位置,特別是肘關節,國外有研究表明[5],當上肢從內收位到外展90°時,導管末端平均向上移動21mm,且右側置管較左側移動度更大。本組2例患者喜玩麻將,1例女性患者洗衣服時常用搓衣板,肢體頻繁的伸屈活動,增加了導管移位機會。

2.3 居家護理不當 腫瘤患者化療間歇期需帶管出院,有些患者認為治療暫時結束,不需要像住院時重視自我護理和規范的導管維護,未按出院宣教要求去做,肢體承重、過分上舉,未按要求更換敷貼及導管外固定,使導管部分外移,如遇胸腹腔壓力增加,易導致嚴重移位。

3 護理對策

3.1 心理護理 癌癥患者飽受疾病和放化療帶來的痛苦、折磨,又因PICC移位而產生緊張、焦慮情緒。及時向患者及家屬講解導管移位原因、糾正移位方法及預防再次移位的措施,使其消除對導管移位的顧慮。

3.2 退管護理 根據X線攝片確認導管移位的部位、長度及有無扭曲,并經B超檢查排除血栓形成可能。4例移位至頸內靜脈患者,采用30ml等滲鹽水邊沖管、邊緩慢退出部分導管(約5cm),使導管回歸到上腔靜脈,退管時囑患者做深呼吸,借助胸腔負壓利于導管復位;1例移位至肱靜脈患者,退管時需根據X線攝片確定退管長度(退管長度=置管總長度-穿刺部位至鎖骨下靜脈折返處之間的長度),退管15cm后重新修剪導管體外段并妥善固定,再次X線檢查確認導管末端位于鎖骨下靜脈。

3.3 退管后護理

3.3.1 預防血栓形成 雖然硅膠管與人體組織相容性較好,但不可避免地對深靜脈產生機械刺激,同時,導管的存在或局部受壓均可使局部血流變得滯緩,使血栓形成[6];當導管末端位置在中心靜脈之外,輸入高濃度液體時,易造成導管末端局部血管內膜損傷,引起靜脈血栓的發生;退管中導管對靜脈壁的機械性刺激,易損傷血管內皮,引起局部血管內膜反應性炎癥,誘發血栓形成。因此,密切觀察置管側上肢、頸部有無腫脹,皮膚顏色變化,以及置管側肢體、腋窩、肩部有無酸脹、疼痛等靜脈血栓的隱匿癥狀。本組4例頸內靜脈移位患者退管后行頸部紅外線照射,1例移位肱靜脈患者行左上臂紅外線照射,2次/d,20min/次,持續5 d,以促進血循環和炎癥消退,未發生血栓形成。

3.3.2 預防導管再次移位 本組3例存在咳嗽、咳痰癥狀,積極治療肺部感染,促進痰液排出,減輕咳嗽癥狀,避免引起胸腔壓力增高;本組患者化療后均有惡心、嘔吐、大便干結現象,囑患者進食清淡、易消化、富含纖維素的食物,少量多餐,保證足夠的飲水量,＞2000ml/d,并遵醫囑用止吐藥和通便藥,如格拉司瓊靜脈注射、蓯蓉通便液口服等,減輕消化道反應,保持大便通暢,避免引起腹腔壓力增高;指導患者平臥時避免頭頸歪向對側而過度拉直置管側頸靜脈,以免胸腔內壓力高時PICC末端易返折或移位至頸靜脈。

3.3.3 加強帶管指導 囑患者避免肢體頻繁活動、提重物及做引力向上、托舉重物等活動;防止重力撞擊帶管部位[7];避免玩麻將、在搓衣板上搓洗衣服、手臂過度上舉及肩肘關節的大幅度活動;避免盆浴、泡澡;每周到醫院進行導管維護,正確更換貼膜,進行正壓脈沖式沖管;導管留置期間每1～2月作X線檢查,及時發現導管漂移。

4 小 結

導管移位是PICC較多見的并發癥,主要原因與胸腹腔壓力過高、肢體過度活動、居家護理不當有關。導管移位后做好患者心理護理,根據移位部位將導管退至合理位置,退管后加強護理及帶管指導,預防血栓形成及導管再次移位。

[1]鄭春輝,王鳳,陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志,2004,39(9):700-702.

[2]李康明,鞠云鶴,劉燕,等.經外周插管的中心靜脈導管移位胸外側靜脈1例[J].臨床誤診誤治,2007,5(9):19-20.

[3]李秋梅,肖彩瓊,范育英,等.PICC在上腔靜脈內留置期間管頭移位原因分析及對策[J].家庭護士,2007,5(9):19-20.

[4]劉莉,李任萍,李馨悅.腫瘤患者PICC置管的健康教育[J].護士進修雜志,2008,23(3):219-220.

[5]Andrew R,Forauer MD,Marc Alonzo.Change in peripherally inserted cent ral cat heter tip position wit h abduction and adduction of the upper ext remity[J].J VIR,2000,11:1315-1318.

[6]楊郁文,孫秋華,黃雙英,等.中心靜脈置管致深靜脈血栓形成的危險因素分析及防范對策[J].護理與康復,2008,7(6):449-451.

[7]張雪花,王秀芬.經外周靜脈置入中心靜脈導管應用過程中常見問題的原因分析及護理[J].現代護理,2006,12(3):274-276.