品管圈活動對提高護理病歷書寫完整性的效果觀察

鄢雨英,林莉莉,鄭佳音

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,浙江 杭州 310006)

品管圈活動是指同一個工作場所的人,為了要解決問題,提高工作效率,自動自發組成一個小團體,從尊重人格出發,通過輕松愉快的現場管理方式,使員工自動自發地參與管理活動,在工作中獲得滿足感與成就感。為了更好改進護理工作方法,提高護理管理質量,2008年2月開始,本院護理部在各科室推行品管圈活動,婦一科品管圈活動主題是提高護理病歷書寫的完整性,取得了良好效果,現報告如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 全科人員均為品管圈小組成員,設定圈名與圈徽,選出圈長1名、輔導員及秘書各1名。活動主題為提高護理病歷書寫的完整性。品管圈活動實施日期2008年9月1日至2009年1月31日。

1.2 現狀調查及原因分析 2008年9月至11月,對護理病歷書寫進行現狀調查,每月選2名圈員輪流擔任病歷質控員,抽查50份出院病歷,查出護理病歷書寫不完整的問題607項,用柏拉圖排列出主次項目,見圖1,顯示護理病歷書寫不完整最多見的問題是缺漏項,其中以頁碼漏記、體溫漏測漏畫、血壓漏記最多見。組織討論,從“人”、“事”、“物”三方面用魚骨圖說明護理病歷書寫不完整的因素,見圖2。

圖1 護理病歷書寫不完整記錄統計圖

圖2 護理病歷書寫不完整因素

1.3 對策與實施

1.3.1 學習交流 利用科室業務學習和開晨會、圈會時間,組織圈員學習病歷書寫規范,強化病歷書寫的法律意識[1];針對病歷書寫存在問題討論切實可行的整改措施;對圈員進行護理病歷書寫與法律法規的閉卷理論考核,要求人人合格;選擇書寫優質病歷進行展覽、點評,組織學習;找1份書寫不完整較多的病歷,分析問題的原因;實行病歷書寫獎懲機制,每月評選1名病歷書寫優勝者,予以精神和物質獎勵,并請其介紹經驗體會。通過各種方式學習交流,激勵護士學習病歷書寫標準與要求,不僅解決了存在的問題,并且達到共同幫助與提高。

1.3.2 改進存在問題 對護士加強責任心教育,增強法制觀念,要求每位護士加強專科護理、基礎護理等理論知識的學習和臨床實踐經驗的積累,以提高護士素質。針對平時工作量大、工作環境較嘈雜等問題,要求護士盡量在人員充足、較安靜環境下書寫護理記錄;結合全體圈員意見,護士長進行排班班次更改,周一至周五增排巡回班,主要負責入院患者的接待、病房巡視、幫助接送手術患者等,保證責任護士有時間對手術患者、急危重患者進行病情觀察及記錄;責任組長下午接班后加強病房管理和病情觀察,輔助責任護士進行患者的交班書寫,新護士書寫的疑難病例護理記錄,由責任組長負責指正修改。針對護理記錄易缺漏問題,要求各班人員必須逐項填寫完整,關注相關實驗室檢測數據和內科合并疾病,關注患者的情緒反應,發現問題相互之間提醒,并及時記錄。

1.3.3 三級檢查控制 加強和完善責任組長、護士長、病歷質控員三級檢查制度。責任組長每天檢查圈員護理記錄書書的完整性;護士長每月不定期抽查20份出院病歷的護理記錄,發現問題及時反饋給圈員;病歷質控員檢查每份出科病歷,找出并統計護理病歷書寫問題,在圈會上分析原因,并提出整改措施。

2 結 果

2.1 護理病歷書寫不完整項目減少 見表1。表中改善前為2008年9月至11月、改善中為2008年12月、改善后為2009年1月。

表1 護理病歷書寫不完整項目

2.2 提高了護理病歷書寫質量的評分 改善后護理病歷書寫質量評分由改善前94分提高到99分。

3 體 會

3.1 品管圈活動提高了護士工作積極性 品管圈活動強調讓圈員自動自發地參與活動,使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[2]。護理質量管理不再以護士長為主[3],而是全員積極參與實施與改進。在圈會上,品管圈成員腦力激蕩,在輕松愉悅的氛圍下暢所欲言,思考能力和創造能力得到了激發;在對策實施過程中圈員輪流擔任病歷質控員,不僅解決了存在的問題,并且達到共同幫助與提高,既充分發揮圈員的積極性、創造性、主動性,又提高了團隊的凝聚力。

3.2 品管圈活動提高了護理病歷書寫質量 通過品管圈活動,針對病歷書寫中存在的問題進行了改進,使病歷書寫缺漏項、病情記錄不連續等問題有了很大改進,更加關注內科合并癥患者的治療與護理記錄,因此,護理病歷書寫質量評分有了明顯提升,并且把品管圈活動經驗加以肯定,制定婦科護理病歷書寫標準。品管圈活動所取得的成果,得到各級領導的充分肯定和贊揚,2008年本科被評為優勝科室。

[1]黃麗華,趙雪紅.護理病歷書寫態度及相關法律知識的現狀調查[J].護理與康復,2005,4(1):17-19.

[2]楊麗,王衛瓊.參與管理模式在護理管理中的應用[J].護理管理雜志,2004,4(4):44-45.

[3]國秀娣,陸俊,李益民.持續質量改進報告160份存在的缺陷與對策[J].護理與康復,2009,8(11):970-972.