醫院獲得性急性腎功能衰竭37例的影響因素及護理對策

趙麗麗

(象山縣第一人民醫院,浙江 象山 315700)

醫院獲得性急性腎功能衰竭(HA-ARF)是指由于某些醫源性因素如腎臟低灌注、藥物、手術、感染等影響,患者在入院時血肌酐水平正常,而在住院期間發生HA-ARF,血肌酐水平高于正常且較入院前上升44 μ mol/L,可伴或不伴有少尿(24 h尿量＜400ml);或入院時血肌酐輕度升高,但住院后血肌酐上升88 μ mol/L。隨著抗生素等藥物的廣泛使用和介入手段在診斷、治療領域的快速發展以及體外循環、移植手術等快速推廣,HA-ARF在急性腎功能衰竭中所占的比例日益增高,雖然已有多種新的治療手段應用臨床,但HA-ARF的病死率仍較高。2003年6月至2009年6月,本院發生HA—ARF 37例,現就影響因素進行分析,并提出護理對策,報告如下。

1 臨床資料

本組 37例,男 25例,女 12例;年齡 21～75歲,平均年齡(51±6.12)歲。入選標準[1]:醫療干預數小時至7 d內血肌酐升高＞基礎水平25%;基礎血肌酐＜168 μ mol/L 時升高≥44 μ mol/L;基礎血肌酐 177～ 443 μ mol/L 時升高 ≥88 μ mol/L;腎小球濾過率下降50%,血肌酐升高≥44 μ mol/L;腎功能急劇下降至需血液凈化的程度;排除腎前性或腎后性氮質血癥或其他腎臟疾病的 HAARF。

2 影響因素

以年齡≥61歲、休克、使用腎毒性藥物、近期行大中手術、使用造影劑、原腎功能差或較差、有嚴重感染性疾病7個因素為危險因素[2-4],多數患者同時具備多種危險因素。

2.1 年齡≥61歲 老年人機體抵抗力低,各種臟器退行性改變,易發生HA—ARF。本組患者年齡≥61歲20例。

2.2 休克 休克使腎臟出現低灌注,為 HAARF的腎前性因素。本組發生休克22例。

2.3 使用腎毒性藥物 腎毒性藥物使腎功能受損,易發生HA—ARF。本組使用腎毒性藥物18例。

2.4 近期行大中手術 患者受疾病及創傷應激,機體抵抗力下降,是HA—ARF的影響因素。本組16例近期行大中手術。

2.5 原腎功能狀況 原腎功能差及較差患者,腎臟的儲備能力較差,易發生 HA—ARF。本組23例原腎功能較差。

2.6 嚴重感染性疾病 HA—ARF較大的危險因素是嚴重感染性疾病,主要是感染的細菌或病毒產生血管活性物質及毒素引起腎臟低灌注或腎實質損害。本組因嚴重感染性疾病發生HA—ARF 25例,主要是肺部感染及膽系感染,因此,有效預防和控制感染同時又不增加腎臟損害,是降低HA—ARF發生率及改善其預后的關鍵。

2.7 使用造影劑 隨著介入治療的廣泛開展,與造影劑相關的HA-ARF發生率在不斷增加。有研究指出[5],有基礎腎臟疾病的患者使用造影劑后發生HA-ARF為9%～90%,而腎功能正常者的發生率為2%。造影劑導致的腎灌注減少是一些機制共同作用的結果,主要原因是未充分水化。本組8例使用造影劑。

3 護理對策

3.1 衛生宣教 護士要關心、體貼患者,承擔與患者及家屬溝通、解釋和指導的責任,讓患者了解相關疾病知識,指導患者配合治療和護理,以調動患者的主觀能動性。

3.2 病情觀察 尿量是反映腎血液灌注情況的有效指標,前瞻性考慮到有發生急性腎功能衰竭可能的患者,應給予留置導尿,加強對尿量、尿色、相對體積質量的動態觀察;注意血肌酐與尿素氮變化。早期尿量突然減少提示出現腎功能衰竭,但尿量不減少并不能排除腎功能衰竭,因少數患者為非少尿型急性腎功能衰竭。本組37例均出現少尿。

3.3 合理有效的抗休克及抗感染治療 年齡、基礎腎功能狀況、近期手術史是不可逆因素,是無法改變的,但休克、感染是可以逆轉的因素,及早合理有效的抗休克、抗感染可以終止HA-ARF啟動和發展。本組資料中有22例出現休克、25例存在嚴重的感染性疾病,經系統地抗休克治療及針對性的抗感染治療,并予積極的護理配合,HAARF被逆轉。

3.4 用藥觀察及護理 通過堿化尿液,維持足夠尿量,可預防血紅蛋白在腎小管形成管型,減輕對腎臟的損害;無感染情況時,不用抗生素進行預防治療,有感染情況時,應選擇腎毒性小的抗生素,并注意其不良反應;利尿劑早期應用可改變急性腎功能衰竭的臨床過程,同時利尿劑可應用于急性少尿的診斷和治療,用利尿劑時應注意有無循環血量不足和低血壓;血管擴張藥物應在急性腎功能衰竭早期存在血管痙攣和血流量下降情況時使用,多巴胺在低濃度4 μ g/(kg?min)時可產生腎血管擴張而無全身血管反應。本組18例使用腎毒性藥物,但由于發現及時,早期堿化尿液、應用利尿劑,6例應用低濃度多巴胺靜脈泵入,均成功終止HA—ARF發展。

3.5 水化治療 通常在介入治療前1～2 h開始靜脈滴注等滲鹽水或常規液體,高危人群在介入治療前4 h開始靜脈滴注等滲鹽水,以糾正脫水、增加腎臟灌流,補液持續至介入治療后24 h。介入治療后補液總量根據造影劑用量并結合患者心功能確定,24 h總量以2000～3000ml為宜[6],介入治療后開始4 h的補液量要達到補液總量的1/3,速度不宜過快,根據心功能和尿量調節滴速;鼓勵患者多飲水,24 h飲水量為1500ml,通過多飲水增加尿量,促進造影劑排泄。造影后準確記錄24 h尿量,造影后4 h尿量一般應＞500～1000ml,對尿潴留者及時導尿,對尿量不足者通知醫生處理。本組8例使用造影劑后24 h內發生HA—ARF,其中7例介入治療前未實施充分水化治療、1例原基礎腎功能較差,經過及時水化治療,2～3 d后腎功能衰竭好轉。

4 小 結

HA-ARF可發生于臨床各科室,防止的重點在于對其早期認識、高危人群的識別、早期逆轉其可逆因素。HA-ARF的影響因素為年齡≥61歲、有休克、原腎功能狀況差及較差、有嚴重感染性疾病、使用腎毒性藥物、近期行大中手術、造影劑的使用。護理對策為對高危人群觀察尿量變化,堿化尿液,維持足夠尿量,及時合理的抗休克和抗感染治療,選擇腎毒性小的藥物,介入治療前充分水化治療,能減少HA-ARF的發生,改善HA-ARF患者的預后。

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[6]惠昭嵐,楊省利.冠心病介入診治術后造影劑腎病1例的護理[J].解放軍護理雜志,2004,21(2):91-92.