腹腔鏡下先天性巨結腸根治術32例的圍手術期護理

李荷君,陳有芬

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江 杭州 310003)

先天性巨結腸是小兒外科常見的先天性消化道畸形,主要表現為出生后發生胎糞不排或排出延遲,甚至發生急性腸梗阻,需行根治術治療。腹腔鏡下先天性巨結腸根治術避免了經腹先天性巨結腸根治術造成手術出血多、切口感染、腹腔污染、創傷大等不足,克服了經肛門拖出結腸根治先天性巨結腸術指征的缺陷性、術后易并發小腸結腸炎的缺點[1]。2006年7月至 2008年10月,本院外科在腹腔鏡下行先天性巨結腸根治術32例,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,男21例,女11例;年齡2個月～7歲;平均體重 3.6～24.0 kg;患兒有頑固性便秘、腹脹伴嘔吐、營養不良等臨床表現,肛門指檢、X線檢查和鋇灌腸等輔助檢查均符合先天性巨結腸診斷;合并癥:5例輕度或中度營養不良,3例呼吸道感染,1例小腸結腸炎;術前積極行腸道準備、呼吸道準備、改善營養狀況,達到最佳手術狀態。

1.2 結果 32例中,術后并發尿潴留1例、小腸結腸炎5例、肛門周圍皮膚糜爛10例,經積極治療及護理,均治愈出院。隨訪6～24月,患兒排便基本正常。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 衛生宣教 先天性巨結腸未經治療,死亡率可高達93%,盡可能切除病變腸管是最好的治療方法[2]。護士加強與患兒家長的溝通,告知手術方式、治療經過、遠期療效、存在的手術風險及術后并發癥、術后輔助治療,使患兒家長提高治療信心,能配合術后護理和出院后承擔擴肛等后續治療,為患兒手術成功提供保障。

2.1.2 呼吸道準備 腹腔鏡手術需建立氣腹,而氣腹對患兒的循環和呼吸影響較大,出現呼吸加快、血壓明顯升高、肺順應性下降、氣體交換減少,嚴重時可產生高碳酸血癥;嬰兒呼吸系統發育不完善,呼吸儲備功能差,易出現低氧。因此,術前保持呼吸道通暢、積極治療呼吸道感染,是手術成功的重要條件。本組3例術前合并呼吸道感染,治愈2周后手術。

2.1.3 腸道準備 術前7～14 d用等滲鹽水灌腸,1次/d,灌腸期間進食半流質;術前3 d予甲硝唑1 mg/kg+等滲鹽水5ml保留灌腸,1次/d。灌腸時注意了解腸道狹窄部位,肛管必須通過狹窄段腸道;嬰兒或并發小腸結腸炎的患兒,控制灌腸液總量,用量杯接收排出液,維持灌腸出入量的平衡;灌腸動作輕柔,觀察有無血性糞質和液體排出,防止腸穿孔;注意保暖;灌腸液必須用等滲鹽水,嚴禁用肥皂水,以防水中毒;灌腸必須達到要求,測定腸液pH值在6.8～7.4,腸道準備即符合要求,不必過度灌洗,以免增加患兒痛苦[2]。

2.1.4 營養支持 先天性巨結腸患兒常伴有脫水、電解質紊亂、營養不良。遵醫囑予靜脈營養支持,監測血氣分析、電解質變化,及時糾正酸堿失衡和水、電解質紊亂,輸液時要控制液體總量,同時補充累計損失量。本組5例輕中度營養不良患兒,通過營養支持治療,營養狀況明顯改善。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道護理 患兒入住外科監護病房,呼吸機輔助呼吸,每1～2 h監測血氣分析,監測呼氣末二氧化碳濃度和氣道壓力,通過調整呼吸次數保證足夠的分鐘通氣量,防止氣道壓力過高導致高碳酸血癥。本組患兒入住監護病房1～3 d,停用呼吸機后轉入普通病房,未發生高碳酸血癥。

2.2.2 胃腸道護理 術后患兒禁食、胃腸減壓3～5 d,固定肛管排氣、排便7 d。密切觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀,早期發現腸梗阻;注意胃腸減壓引流液量、色、性質的變化;觀察肛管固定是否妥當和排便情況;停止胃腸減壓次日試喂流質,流質喂養1～2 d,期間無嘔吐、腹脹,過渡到半流質、幼兒飲食。本組1例術中發現腸腔內糞石積蓄,術后第3天出現腹痛、腹脹、肛管排便減少,腹部B超檢查顯示腸管積氣,提示不全腸梗阻,遵醫囑繼續禁食、胃腸減壓,每日用溫等滲鹽水100ml清潔灌腸,然后灌入1∶3石蠟油與3%雙氧水混合液20ml以軟化大便,利用雙氧水產生氧氣,修復糞石對腸黏膜壓迫造成的損傷,1～2 h后大便軟化再用等滲鹽水100ml清潔灌腸,最后用甲硝唑0.1 mg/kg稀釋保留灌腸,以抑制炎癥反應,灌腸時壓力宜低,可用鼻導管代替肛管從固定的肛管中插入,動作輕柔,以防吻合口裂開[3],本例患兒經上述處理5 d,腹軟,排氣排便漸正常;1例術后第6天出現急性腸梗阻癥狀,無發熱、嘔吐、咳嗽,考慮腸道吻合口水腫,予禁食、胃腸減壓,并囑多翻身、少平臥,以減少腸道內積液滯留吻合口部引起感染,甚至吻合口瘺[4],經上述處理2 d,患兒腹脹減輕,排氣排便通暢。

2.2.3 并發癥的觀察及護理

2.2.3.1 尿潴留 尿潴留的發生可能由于術中膀胱肌肉、神經受擠壓,引起膀胱平滑肌收縮乏力或尿道括約肌痙攣所致。術后常規留置導尿3～5 d,評估尿液的量、色和性狀變化,導尿管拔除后觀察患兒能否自行排尿;注重家長主訴的同時,全面仔細體檢,及早發現尿潴留。本組1例拔除導尿管后發現患兒哭鬧不止、胃納差、尿量減少,疑為補液不足,予增加補液量,但癥狀反而加重,經仔細體檢及行 B超檢查,考慮尿潴留,再次留置導尿,定時夾管訓練膀胱功能,3 d后拔除導尿管,患兒能自行排尿。

2.2.3.2 小腸結腸炎 是先天性巨結腸術前、術后常見的并發癥,尤以術后小腸結腸炎嚴重。術后遠段腸狹窄是發生小腸結腸炎的基礎,腸吻合口狹窄使腸內容物堆積、滯留而誘發細菌感染,特別是厭氧菌的感染[5],表現大便次數增加、稀水狀、奇臭,嚴重時發熱、腹脹,不及時處理可致脫水、酸中毒而死亡。積極治療術前小腸結腸炎,恢復后再手術,建議間隔6月以上;正規有效的擴肛是手術治療的延續,囑家長堅持6月～1年,擴肛一般在術后1～2周進行,擴肛器由細到粗,潤滑后輕輕插入肛門,通過吻合口部停留5～10min,擴肛由每天1次漸過渡到隔周1次,同時定期門診隨訪。本組5例出院后1～3月,出現小腸結腸炎,可能由于家長未對患兒進行有效擴肛所致,經補液、補鉀糾正電解質紊亂和維持酸堿平衡,清潔灌腸和滅滴靈保留灌腸1次/d,住院7～14 d,治愈出院。

2.2.3.3 肛門周圍皮膚糜爛 由于術后早期腸道功能未恢復,排便協調性較差,可能會出現不同程度排便異常,次數多,為稀水便,刺激肛周皮膚,使局部皮膚發紅、糜爛,甚至破潰。暴露臀部,保持局部干燥;排便后溫水清洗肛周皮膚,PVP-I消毒肛管固定處,防止感染;皮膚糜爛時涂呋鋅油或鞣酸軟膏,促進愈合;按醫囑口服思密達,減少排便次數;必要時清潔灌腸,減少腸道內積糞,恢復腸道功能。本組10例術后出現肛門周圍皮膚糜爛,經治療和護理,5～8 d后皮膚糜爛得到控制。

3 小 結

腹腔鏡下先天性巨結腸根治術是一種安全有效的方法。術前對患兒家長做好衛生宣教,進行呼吸道和腸道準備是手術成功的基礎;術后加強呼吸道護理、胃腸道護理和并發癥的觀察及護理,指導家長正確有效地擴肛,是提高手術成功率的保證。

[1]董亮,崔華雷,王曉曄,等.腹腔鏡輔助根治先天性巨結腸癥[J].臨床小兒外科雜志,2005,4(1):1-2.

[2]張琳琪,邱曉虹.用酸堿度值測定小兒清潔灌腸后的腸道清潔度[J].護理與康復,2007,6(1):43-44.

[3]張潔,張琴,袁維華.小兒糞石的消除方法及效果[J].河南外科學雜志,2004,10(1):73.

[4]李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科[M].北京:人民衛生出版社,2006:797-826.

[5]鄭曙,張臣巍.腹腔鏡巨結腸改良 Swenson根治術并發癥防治[J].中國基層醫藥,2006,13(9):1507-1508.