單純舒張期高血壓研究現(xiàn)狀

明平良 魏玉杰

單純收縮期高血壓(ISH)作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與其在預(yù)測(cè)高血壓并發(fā)癥和病死率的重要價(jià)值已得到認(rèn)同,但單純舒張期高血壓(IDH)的重要性及其對(duì)靶器官的損害仍存在爭(zhēng)論。盡管目前高血壓的三個(gè)亞型中包含IDH,但究竟IDH的發(fā)病狀況如何,對(duì)人體有哪些危害,是否要干預(yù),以及如何干預(yù),研究不夠透徹。現(xiàn)就IDH的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 IDH發(fā)病因素

舒張壓主要取決于外周血管阻力和動(dòng)脈壁的彈性,其中外周血管阻力最為重要。如果大動(dòng)脈的僵硬度正常或偏低,而外周小動(dòng)脈阻力升高則可引起IDH。關(guān)于外周血管阻力升高的機(jī)制還不確定，F(xiàn)ang等[1]認(rèn)為是因?yàn)槟行源萍に厮降?煙酒對(duì)血管內(nèi)皮損害,且中年男性多有向心性肥胖及社會(huì)環(huán)境等諸多因素引起外周阻力增高所致。也有人推測(cè)與遺傳因素及交感神經(jīng)功能活性相關(guān)。

IDH發(fā)病與年齡的關(guān)系。1991年第三次全國(guó)高血壓病抽樣調(diào)查顯示,我國(guó)l8歲以上人群IDH、ISH和混合性高血壓(SDH)患病率分別為2.8%、5.1%和5.0%;隨年齡增長(zhǎng)ISH增多,而IDH降低,＜55歲高血壓患者以舒張期高血壓為主(75.2%),其中IDH占36.9%,SDH占38.3%,而在≥55歲患者中以ISH為主(52.7%)。國(guó)內(nèi)近年有研究[2]對(duì)城市35歲以上26587名無(wú)中風(fēng)病史者進(jìn)行的普查發(fā)現(xiàn),總體上IDH和ISH的發(fā)病率相似(約7%),但與年齡相關(guān),35～59歲組和6O歲以上組IDH發(fā)病率為8%和4%，而ISH發(fā)病率為4%和18%。美國(guó)開展的全國(guó)性大樣本調(diào)查[3]顯示IDH主要分布于50歲以下人群中(占未治療高血壓人群46.9%),ISH占9.71%，大于50歲的人群以ISH為主(79.7%)。所以,IDH在中青年人群中發(fā)病比例高,隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率減少,在老年中則以ISH為主。

IDH的危險(xiǎn)因素。卓朗等[4]整體隨機(jī)抽取樣本20364例(＞35歲)探討ISH和IDH之間危險(xiǎn)因素的差異,發(fā)現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)不合理是IDH的主要危險(xiǎn)因素,具體與飲用水的類型、食用油的類型和吃海產(chǎn)品、水果、魚蝦、奶類產(chǎn)品的頻率有關(guān),重要性分值依次為100、61.39、64.69、37.24、34.37、29.1,飲食結(jié)構(gòu)可能通過肥胖導(dǎo)致IDH的發(fā)生,而社會(huì)因素為ISH主要危險(xiǎn)因素。Framingham連續(xù)10a隨訪顯示,年輕人、男性、肥胖、睡眠呼吸障礙者,尤其是有吸煙、酗酒、缺乏鍛煉等不良生活習(xí)慣者更易患IDH。Franklin[5]對(duì)5968例l8歲以上人群研究發(fā)現(xiàn),未接受治療而同時(shí)罹患高血壓病和代謝綜合征的患者中,IDH患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比(14.7)高于ISH(10.2)和SDH(12.2)(P＜0.01),其代謝綜合征的幾率幾乎是理想血壓者的15倍。

2 IDH的危害

一些研究資料顯示IDH的病程呈良性,較少有動(dòng)脈粥樣硬化征象,似乎不增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。1997年丹麥哥本哈根市心臟研究納入50～80歲6545居民,隨訪12a,經(jīng)矯正年齡等危險(xiǎn)因子后,與正常血壓者比較,僅ISH與SDH兩個(gè)組的腦中風(fēng)發(fā)生率相對(duì)危險(xiǎn)比為5.2與5.1(女性)和2.6與3.9(男性),而IDH僅為0.7(女性)和1.5(男性),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示IDH并不增加腦中風(fēng)的危險(xiǎn)。Fang等[1]觀察了1560例中青年高血壓患者,其中IDH965例。隨訪4.5a,心肌梗死的發(fā)生率為2.2l%,遠(yuǎn)較SDH的心肌梗死發(fā)生率低(5.20%)。Strandberg等[6]對(duì)3267例年齡30～45歲起始正常人群進(jìn)行32a隨訪，也顯示IDH不增加心血管病死亡率。

實(shí)際上,20世紀(jì)90年代以來(lái),許多研究證實(shí)SBP和DBP均為腦卒中和冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而出現(xiàn)IDH呈現(xiàn)良性病程的原因可能是，IDH主要分布于中青年人群,而該人群動(dòng)脈壁順應(yīng)性好,硬化程度輕,不容易導(dǎo)致心血管事件。嚴(yán)重的血壓升高,無(wú)論是ISH、IDH或SDH,均會(huì)導(dǎo)致不同程度的靶器官損害,盡管IDH的損害相對(duì)輕微,尤其在年輕人中,即使在收縮壓低于120mmHg的組中,隨著舒張壓的升高,心血管死亡率也是增加的[7]。北京宣武醫(yī)院[2]對(duì)26587例35歲以上的無(wú)中風(fēng)病史者進(jìn)行了10a觀察,發(fā)現(xiàn)ISH組發(fā)生中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)略高于IDH組,但兩者之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示在預(yù)測(cè)中風(fēng)方面IDH與ISH有相似意義。大型前瞻性研究協(xié)作組[8]曾納入百萬(wàn)例正常人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)收縮壓大于117mmHg或舒張壓大于75mmHg時(shí),血壓與腦卒中死亡率發(fā)生呈線性關(guān)系,且男性危險(xiǎn)性明顯大于女性，收縮壓對(duì)腦卒中死亡率的提示性只是略高于舒張壓。

研究顯示,血壓與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,隨年齡不同而各異。日本Okayama等[9]對(duì)沒有接受任何抗高血壓治療的3779名男性高血壓患者進(jìn)行l(wèi)9a隨訪,觀察不同年齡組收縮壓、舒張壓水平與心血管事件死亡之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)年齡在30～74歲患者,收縮壓、舒張壓都與心血管事件死亡呈直線相關(guān)，而74歲以上患者,只有收縮壓與心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),舒張壓不再是心血管疾病獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子。Nishizaka等[10]研究顯示,對(duì)于50歲以下的人而言,舒張壓是更好的冠心病預(yù)測(cè)因子;50～59歲收縮壓和舒張壓的風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng);在60歲以后,冠心病的風(fēng)險(xiǎn)與收縮壓呈正相關(guān),與舒張壓呈負(fù)相關(guān)。

IDH可發(fā)展為ISH和SDH。Bulpitt等[11]隨訪8a觀察到53%的IDH如不經(jīng)治療將發(fā)展為ISH,而正常血壓者僅有8%發(fā)展為ISH。Franklin等[12]對(duì)3915例未經(jīng)治療且無(wú)心血管事件的人群隨訪10a以上發(fā)現(xiàn)，與基線時(shí)理想血壓組(＜120/80mmHg)比較,各組發(fā)展成為SDH的可能性依次增加：正常血壓組是3.32倍,正常高值血壓組是7.96倍,ISH組是7.10,IDH組是23.1倍,IDH患者發(fā)展成為SDH的可能性最大。

3 IDH治療策略

目前治療高血壓把收縮壓的控制作為最主要目標(biāo),尤其是老年人患者,但這并非說明舒張壓不重要，舒張壓過高仍有很大危害性,而且IDH存在發(fā)展為ISH和SDH風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)中重度IDH(舒張壓≥105mmHg)進(jìn)行降壓治療比較肯定,而對(duì)輕度IDH的治療有些爭(zhēng)議。Safar等[13]認(rèn)為,IDH患者動(dòng)脈彈性尚佳，50歲以前一般不會(huì)發(fā)生心血管事件,50歲以后由于腦卒中的發(fā)生率上升,才該用藥。但最新的美國(guó)高血壓治療指南(JNCT-7)提出：血壓高于115/75mmHg時(shí),則存在發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性,一旦血壓等于或大于140／90mmHg則需藥物治療。

HOT、ALLHAT、CONVINCE等大型試驗(yàn)均表明降壓藥物降低舒張壓效果較佳,各種降壓藥控制IDH的成功率沒有區(qū)別。治療IDH除遵循高血壓治療的一般原則外，也要根據(jù)IDH外周血管阻力增高的特點(diǎn)選擇藥物,比如首選對(duì)周圍血管有高度選擇性的長(zhǎng)效鈣拮抗劑,如波依定、絡(luò)活喜等。如果心率較快,則可加用β受體阻滯劑;若心率不快,應(yīng)選用可直接擴(kuò)張外周血管的藥物如二氫吡啶類CCB、α受體阻滯劑,盡量避免使用β受體阻滯劑,因?yàn)棣率荏w阻滯劑可增加外周血管阻力。如果IDH合并肥胖,聯(lián)用適量的利尿劑,能獲得較好的降壓效果。

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