采用綜合措施預防髖部骨折后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

王靖 王愉思 陳潤新

深靜脈血栓(Deep Venous Trtrombosis，DVT)已成為長期臥床患者及手術病例可能發生的嚴重并發癥，如未及早預防，及時發現、及時治療，可導致患者下肢功能完全或部份喪失而致殘，并可發生致命的肺栓塞(PIE)[1]。我們對2002年1月～2009年10月收治的髖部骨折患者采用綜合措施預防骨折后下肢深靜脈血栓形成，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例總數140例，年齡15歲～83歲，平均(57.73±13.45)歲，其中多發性骨折和復合傷病例占到17%。致傷原因分別交通，跌傷。將140例患者隨機分為干預組和對照組各70例，兩組性別、年齡、病情、病程、手術方式等一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法 對照組術前無特殊處理，術后常規抗生素預防感染及對癥治療；干預組在對照組的基礎上進行綜合防治：①術前充分了解患者全身狀態，鼓勵患者術前開始做一些適當的體育活動，積極治療合并癥，如高血壓、糖尿病等，對于具有高危因素的患者術前給予口服阿司匹林；②術中操作輕巧，最大限度地減輕手術創傷，特別防止大靜脈的損傷，盡量避免輸血縮短手術時間；③術后需臥床休息時指導床上肢體功能鍛煉放，未制動的肢體關節堅持大幅度主動活動，每天活動強度和時間要量化并且有記錄；對制動的肢體進行肌肉靜態收縮訓練,3～4次/d，30min/次，主要雙下肢大關節的活動,盡量使患者早日下床活動；④術后原則上不用止血藥物，維持足夠血容量，降低血黏度；⑤術前3d開始用低分子右旋糖苷500ml加復方丹參20ml靜滴，療程為10d。對肢體制動或臥床時間較長者，或極高危患者如合并高齡、高血脂、糖尿病、感染等，停止靜脈用藥后，繼服維生素K-拮抗劑(華發林)+活血化淤中成藥，直至開始下床活動后停服，服用華發林期間監測凝血功能，保持APTT延長＜正常2倍，INR保持在2～3。

1.3 觀察指標 深靜脈血栓發生情況(通過下肢彩色超聲多普勒觀察)。

1.4 統計學方法 SPSS13.0統計處理，計數資料應用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組70例中疑似DVT形成經多普勒彩超證實的2例，發生率為2.85%(2/70)，對照組經多普勒彩超證實發生DVT的7例，發生率為10.0%(7/70)，干預組DVT發生率低于對照組 (x2=7.78 P＜0.05)。

3 討論

據Freedman研究發現在沒有任何預防措施下骨折后DVT發生的危險性是39%～74%，發生后致命肺栓塞的幾率是0.17%～3.4%[2]，骨折后DVT高發機制：由于手術麻醉、癱瘓，使下肢活動明顯減少和活動受限，均使血流滯緩阻，凝血因子濃度增高；由于病情需要，需長時間臥床或昏迷患者，長期臥床，固定不變姿勢及活動障礙情況下也可因血流緩慢瘀滯；血管壁損傷機械損傷如靜脈穿刺、手術損傷血管、長期捆扎，輸注各種刺激性強的高滲溶液，此外骨科人工關節置換術中長時間的被動體位，術中止血帶的使用，下肢過度旋轉和牽引以及骨水泥聚合產熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的機率增加[3]；術中大量輸血，使血小板數量增加，聚集性增強，血漿纖維蛋白原和凝血酶含量也顯著增加，致使血液呈高凝狀態；女性、高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張，心功能不全等患者也易發生DVT[4]。

隨著社會的老齡化，工業和交通的發展，髖部骨折與手術患者越來越多，術后DVT的患病率也越來越高，有效預防DVT的措施能夠提高了骨折治療效果，降低了治療成本，減輕患者痛苦[5]，基于深靜脈血栓的臨床征象的隱蔽性，對其采取預防措施是非常重要的[6]。DVT的預防原則去除阻止血液回流的因素，促進靜脈回流。措施包括解除靜脈受壓因素，積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態：縮短術中止血帶時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，盡早下床活動等；需要堅持綜合預防，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。本文干預組針對采取上述綜合預防措施，結果顯示DVT的發生率明顯低于對照組，起到有效的預防作用，表明采取的綜合防治對于預防骨折圍手術期DVT的發生具有積極的臨床意義，另外骨折后引起DVT的原因也是引起骨折其他大部分并發癥的原因，有效預防DVT的措施也有效地預防了其他并發癥。

綜上所述，隨著對DVT的認識加深，臨床診斷及治療技術的提高，DVT的治療得到較大的進步，但是DVT仍是骨科手術后威脅患者生命中的最危險因素，應采取綜合防治措施，最大限度地減少DVT的形成。

[1]李金輝,孫寶凱,王學練.骨折導致下肢深靜脈血栓形成原因分析及治療[J].實用骨科雜志,2004,10(4)：379-380.

[2]Freedman KB,Brookenthal KR,Fitzgerald RH JR,et a1.A meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hiparthroplasty[J].J BoneJointSurg(Am),2007,87(6)：929-938.

[3]邱貴興,戴戎,楊慶明,等.預防骨科大手術后靜脈血栓形成的專家建議[J].中國臨床醫生,2006,34(2)：3133.

[4]吳在德.外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2006：689-692.

[5]宋建魁,邵華榮.綜合干預預防骨折手術前后深靜脈血栓[J].實用醫技雜志,2006,13(21)：3904.

[6]栗劍,王福權,徐陽.骨折術后深靜脈血栓的防治[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(8)：938-939.