腹腔鏡治療87例異位妊娠的臨床分析

何木蘭

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，在婦科急腹癥中居首位，近年來異位妊娠發病率呈上升趨勢，但死亡率明顯減少，對于異位妊娠的治療以手術為主。隨著腹腔鏡手術在婦科領域的廣泛開展，應用腹腔鏡診斷治療異位妊娠有著明顯的優勢，完全可取代開腹手術的趨勢。我院2007年3月～2009年7月應用腹腔鏡手術治療異位妊娠87例，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年3月～2009年7月對87例異位妊娠患者行腹腔鏡手術治療。年齡19～44歲，平均29.3歲，經產婦61例，未產婦26例；有剖腹手術史19例，異位妊娠史5例，結扎史6例；既往有盆腔炎史13例，置環22例。其中14例有休克表現。所有患者均經臨床診斷為異位妊娠，主要表現為停經、腹痛及陰道不規則出血，尿HCG陽性，血HCG值動態變化以及腹部或陰道B超提示宮內無妊娠囊，附件區見大小不等混合性包塊或盆腔積液。陰道后穹隆或下腹穿刺抽出不凝血。

1.2 手術方法 所有患者均采取連續硬膜外麻醉，成功后患者取頭低腳高仰臥位，于臍輪上或下緣切開皮膚1cm，穿刺氣腹針(第一穿刺點)，置氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～14mmHg，于臍部切口置入10mm Trocar錐鞘，置腹腔鏡常規探查盆腔情況，明確異位妊娠的部位和類型，決定手術方式。常規選擇左右下腹麥氏點附近無血管區作第二和第三穿刺點。左側進1cm trocar，右側進0.5cm trocar，置入操作器械作為治療用。

1.2.1 輸卵管切除術 適用于年齡較大，無生育要求者或陳舊性宮外孕無法修復者；輸卵管增粗顯著；破裂口較大，血管出血較多者。從輸卵管傘端開始用電凝切斷輸卵管系膜，至輸卵管峽部，最后切除輸卵管。輸卵管和妊娠產物裝入袋中取出，可避免妊娠產物遺留。自第二穿刺孔取出輸卵管和妊娠產物后，取頭高足低位用大量溫生理鹽水沖洗手術野，至血凝塊、組織碎片等被洗去，吸出，沖洗液清亮為止。50例行此手術。

1.2.2 輸卵管內胚胎取出或開窗術 適用于有生育要求者，輸卵管壺腹部或傘部妊娠未破裂者。可從傘部取出胚胎組織，也可以自輸卵管壺腹部近子宮側向傘端擠出胚胎組織；輸卵管峽部妊娠者應于薄弱處縱行電凝切開，鉗夾或吸出內容物，并放置水中漂洗，以證實絨毛組織存在；反復沖洗創面，電凝殘留的絨毛組織和出血點，小切口可不予縫合，切口較大的用3-0的微橋線間斷縫合切口，不穿過輸卵管黏膜，以免日后形成輸卵管瘺。傘端妊娠擠出胚胎組織后同時輸卵管內注入50mg MTX或術后肌注MTX 80mg以防遺留絨毛組織。共28例行此手術。術后米非司酮25mg，每日2次，口服3～4d，防止持續性異位妊娠。

1.2.3 宮角切除術 共5例：較少見，適用于間質部妊娠。完全游離輸卵管后，在宮角妊娠囊突起組織基底部超聲刀切出一圓槽套入套扎線，扎緊，套2圈，套扎線上方超聲刀切除宮角部。

1.2.4 卵巢部分切除，電凝止血 共4例，適用于卵巢妊娠者。用電刀切除妊娠部位的卵巢，創面用雙極電凝止血。

2 結果

2.1 治療效果及術中情況 87例腹腔鏡手術均獲成功，無一例中轉開腹，其中14例為低血容量休克患者。腹腔內積血80～1900ml；手術時間45～110min，平均55.5min；所有病例均經病理證實，其中輸卵管壺腹部妊娠54例，峽部妊娠21例，傘部妊娠3例，間質部妊娠5例，卵巢妊娠4例。

2.2 術后情況 腹腔鏡手術后恢復良好，疼痛輕，無需應用鎮痛藥；術后6h拔除尿管下床活動，12h進流食；術后4～22h排氣，術后靜脈應用抗生素3d，術后3～4d均痊愈出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡對異位妊娠的治療效果 近年來，腹腔鏡對異位妊娠的診斷治療價值已得到公認[1]，并有取代開腹手術的趨勢。除了具有對全身創傷輕、腹腔臟器干擾小、術后恢復快、住院時間短等諸多優點外，腹腔鏡較肉眼直視有著更清晰的視野，對于異位妊娠的診斷治療具有更明顯的優勢。腹腔鏡手術損傷小，組織內凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細胞的遷移，這樣就不易發生術后組織粘連，減少輸卵管阻塞機會，同時由于輸卵管具有較大的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生，變成有功能的輸卵管[2]。本文87例異位妊娠患者均成功實施腹腔鏡手術，手術時間短，對患者侵襲小，術后無腸粘連及其他并發癥，術后恢復快、效果好。可以說腹腔鏡手術是治療輸卵管妊娠的最佳手術方式，體現了腹腔鏡手術治療異位妊娠的優越性。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠失血性休克的安全性及可行性隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡越來越廣泛地應用于婦科急腹癥，如宮角妊娠、異位妊娠破裂失血性休克[3]，國內已有許多腹腔鏡手術成功的報道，腹腔鏡治療異位妊娠失血性休克的安全性及可行性：腹腔鏡手術原則與開腹手術相同，手術時以頭低腳高位對保證重要臟器的血液供應也極為有利。隨著操作者的技術水平、熟練程度的不斷提高，腹腔鏡設備的不斷改進，異位妊娠失血性血休克的患者在作好充分防范措施下也可手術。因鏡下條件不同，其操作方法及手術要求也不一樣，除必要的鏡下技術外，還必須掌握大量血腹時氣腹形成，血凝塊取出，組織清除和盆腔沖洗的操作要領[4]。即使存在禁忌證，只要作好充分的準備，也可成功完成手術。因此，我們認為異位妊娠大出血并非是急診腹腔鏡手術的禁忌證。急診腹腔鏡手術治療異位妊娠大出血是安全、可行的。本文對14例異位妊娠休克患者順利進行腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。

3.3 特殊部位異位妊娠的治療 本文腹腔鏡組有5例間質部妊娠，均未破裂，行輸卵管切除，4例卵巢妊娠破裂行卵巢部分切除電凝止血。間質部妊娠血供豐富，可于病灶基底部注射縮宮素，使平滑肌收縮，從而減少術中出血，一旦出血多必須鏡下縫合止血，因此，要求手術者必須有腹腔鏡下熟練的縫合技術。卵巢妊娠可先用電刀切除妊娠部位的卵巢，再電凝創面止血，可杜絕胚胎組織殘留。

總之，與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療異位妊娠具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優點，同時根據術中所見、患者的年齡、是否有生育要求及盆腔粘連情況決定不同的手術方式。隨著腹腔鏡技術的普及和日益完善，異位妊娠的診治將得到進一步的發展，腹腔鏡下異位妊娠手術完全可以廣泛推廣應用。

[1]Yao M.Current status of surgical and nonsurgical m anagem entof ectopic pregnancy[J].Fertil steril,1997,67(3)：421.

[2]胡亦農,張師前.腹腔鏡附件切除術與經腹附件切除術比較[J].國外醫學：婦產科學分冊,1995,22(4)：249.

[3]黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學[M].廣州：廣東科技出版社,2002：73.

[4]皮潔,張愛容,張瑩靜.婦科急腹腔鏡手術的應用[J].中國內鏡雜志,2002,8(11)：24-26.