超選擇性肝動脈灌注化療栓塞術治療中晚期肝癌經驗總結(附67例報告)

鐘妮 潘桂華 張華 于毅

原發性肝癌在消化系統惡性腫瘤死亡順位中占據第三位，其起病隱匿、惡性程度極高，發現時一般多到中晚期，大多數患者就診時已失去了手術機會。近年來隨著醫學影像學的發展，應用介入放射學進行動脈灌注化療藥物和血管栓塞已成為中晚期肝癌患者治療的重要手段[1]。2006年1月～2009年12月，我們采用超選擇性肝動脈灌注化療栓塞術(TACE)治療中晚期原發性肝癌患者67例，取得了較滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的67例中晚期PHC患者，男47例，女20例；年齡22～76歲，平均48歲。腫瘤主要位于右半肝(含尾葉)者58例，左半肝(含尾葉)9例；單發5例，多發62例；腫瘤直徑5～10 cm者10例，＞10cm者57例。

1.2 治療方法 本組均行超選擇TACE。采用Seldinger’s技術行股動脈穿刺，超選擇插管至腫瘤供血動脈，注入化療藥物及栓塞劑，其中化療藥物包括卡鉑300～400mg+表柔比星50～80mg+金喜素2.0mg+羥基喜樹堿20～30mg，栓塞劑為法國進口超液化碘化油[2]；栓塞化療后1周開始靜滴5-Fu 500mg+亞葉酸鈣100mg，連續5d；同時酌情予干擾素、胸腺肽等免疫治療。

1.3 療效判定標準 根據1981年WHO療效標準進行評價。完全緩解CR：腫瘤完全消失超過1個月，癥狀體征明顯改善，各項化驗指標正常或接近正常；部分緩解PR：腫瘤縮小≥50%,時間≥4周,多個腫塊的兩個最大直徑之和減少＞50%；穩定/進展SD/PD：腫瘤縮小＜50%或增大＞25%。

2 結果

2.1 癥狀改善 (1)腹水25例中，完全消退15例，明顯吸收7例，無明顯變化3例。(2)腹脹、食欲不振30例中，消失18例，好轉10例，無變化2例。(3)肝區疼痛35例中，消失21例，緩解12例，無變化者2例。

2.2 AFP變化 AFP下降＞70%者23例，50%～70%者20例，＜50%者24例。

2.3 腫瘤縮小 患者介入治療后腫瘤都有不同程度縮小，腫瘤完全緩解1例1.5%(1/67)，部分緩解50.7%(34/67)，穩定30例44.8%，進展2例2.9%，有效率52.2%(35/67)。

2.4 生存率觀察 隨訪12～36個月，存活1a以上者40例，2a以上者15例，3a以上者5例。

3 討論

肝癌主要由其所在的肝葉動脈供血，約占95%左右，而正常肝臟組織主要由門靜脈供血，約占75%以上。故選擇性阻斷肝動脈能使腫瘤組織缺血、壞死，而對正常肝組織影響不大。腫瘤生長過大或多發、跨葉時一般接受多支供血，有時也會因主要供血動脈被栓塞而通過側支循環供血。因此，經肝動脈治療可在區域范圍內有效殺滅肝癌細胞而對非瘤肝組織的影響相對較少。介入治療被認為是原發性肝癌非手術療法中的首選方法。其主要機理：①肝臟血運約25%來源于肝動脈，而原發性肝癌血供則90%來自肝動脈，少部分由門靜脈供血，肝動脈栓塞術后正常肝臟血供降至66%；而肝癌血供降至5%～8%。②肝癌內部血管內徑粗細不均、血流緩慢，血管發育不全、中層平滑肌欠發達，內膜缺損，缺乏神經支配，在腫瘤血管組織中還存在虹吸現象，致使栓塞劑可選擇性地滯留在肝癌血管中造成栓塞[3]。經肝動脈治療的措施可分為兩種，一是施放化學或放射性抗癌物質殺滅腫瘤細胞，其中前者稱為經肝動脈灌注化療(TAI)；二是注射栓塞劑堵塞血管，即經肝動脈栓塞TAE。臨床應用最普遍的經肝動脈治療方法是TAI聯合TAE，即TACE。

但在實際工作中，我們發現腫瘤的供血動脈由于腫瘤的占位效應的推壓，常常迂曲擴張或偏離正常解剖位置，僅使用常規5F導管和泥鰍導絲，相當部分達不到超選擇腫瘤供血動脈(多為肝段動脈)插管的目的。對部分乏血供、位于肝臟周邊的臨床小癌型可能由于顯影較淡而漏診。且當血管內徑接近導管外徑時，導管的進入也會對血管內膜產生機械性損傷。在此情況下，碘油化療乳劑會較多誤入正常肝組織，不可避免地會對正常的肝實質帶來損害，加重肝功能損傷，促進肝硬化，術后患者的副反應亦較大。若使用常規導管強行超選擇性插管，還可導致動脈痙攣或血管內膜剝離而影響進一步操作。微導管外徑細小，質地柔軟，不會對血管壁產生張力而適應其走行，一般超選擇較容易。對部分乏血供或位于肝臟周邊的臨床小癌型，若使用微導管超選擇性插管，一旦將導管超選至其供血血管時，乏血供的腫瘤有可能在超選擇造影時成為富血性腫瘤，注入碘油也能使病灶較好地充盈[4]。據文獻報道，肝動脈和門靜脈之間有交通支存在，但通常情況下并不開放，只有當碘油量超過一定界限后，該交通支才能開放使碘油通過交通支進入門靜脈，從而達到雙重栓塞的目的。使用微導管超選擇插管可達肝段及亞段以下水平，導管選至腫瘤供血血管并注入化療藥物碘油乳劑，這樣就明顯提高了瘤灶局部的藥物濃度，使交通支開放、雙重栓塞成為可能。由于超選擇性插管避開了正常肝組織供血動脈，一定程度上就保護了正常肝組織，減少了肝功能損傷。本資料提示在綜合治療基礎上輔助超選擇性肝動脈灌注化療栓塞術可較好的延長患者生存期。可能機制為超選擇肝動脈內注射化療藥物和栓塞劑助于延長化療藥物在腫瘤組織血竇內的滯留時間，同時可阻斷腫瘤血供造成組織缺血性壞死，增加抗腫瘤療效。

總之，超選擇性肝動脈灌注化療栓塞術(TACE)治療中晚期肝癌，能有效地延長病人的生存期，提高病人生活質量，是中晚期肝癌非手術療法的首選方法。

[1]Ma S,Jiao B, Liu X,Yi H,et al.Approach to radiation therapy in hepatocellular carcinoma[J].Cancer Treat Rev,2009,11：43-44.

[2]馬莉,許明州,郭惠,等.介入治療中晚期肝癌30例臨床觀察[J].西部醫學,2009,21(10)：1709-1710.

[3]許爾夫.放射介入治療高齡肝癌患者107例臨床觀察[J].當代醫學,2009,15(10)：75-76.

[4]宋侃侃,黃求理,柴小民,等.原發性肝癌合并動靜脈瘺的介入治療[J].現代實用醫學,2009,21(5)：441-442.