1386例結腸息肉腸鏡治療分析

白東利 聶剛

結腸息肉分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，部分可以癌變，因而所有內鏡下可見的息肉都應盡早切除，而腸鏡下行息肉切除創傷小、恢復快，是目前最常用手段[1]，我們收集本院10年腸鏡下切除1386例大腸息肉的臨床資料，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 全部病例為我院2000年1月～2010年1月1386例結腸息肉，病理證實腺瘤583(其中腺瘤性息肉病43例)例，炎性436例，增生性277例；單發625例，多發761例；患者最大年齡78歲，最小4歲，男795例，女591例。臨床表現多不典型，主要有腹痛、腹瀉、便秘、便血及大便習慣改變或體檢發現。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 服用復方聚乙二醇電解質散或蓖麻油、硫酸鎂及ORS液等清理腸道至便出清水，禁用甘露醇、開塞露等易發生腸腔氣體爆炸的清腸劑。

1.2.2 器械準備 選擇Olympus CIF260、240I、V70電子腸鏡，PSD-10、UES-30高頻電凝器，FD-2L-1熱活檢鉗，SD-11U-1圈套器，NM-200U-0423注射針。調節ICC-80的輸出功率，一般電切在20～25W，電凝在25～30W。

1.2.3 治療方法 接受治療者均排除嚴重心肺及腦血管疾病，凝血障礙，之前活檢證實為良性病變，小于3mm直接活檢鉗鉗出后活檢，＞3mm息肉先取活檢證實為良性，對于有蒂息肉電切后取出再活檢。①直徑＜3mm息肉，直接采用活檢鉗鉗除。②直徑3～5mm采用熱活檢鉗，鉗住息肉頂部，提拉息肉，通電后待息肉基底發白。③直徑6～30mm有蒂息肉，采用圈套電切法，圈套時應選擇頸部靠息肉一側，適當提拉息肉后通電至息肉脫落。④直徑＜20mm廣基息肉，首先在息肉基底部注射生理鹽水或1∶10000的腎上腺素使基底部隆起，套住后將息肉提起成后電凝電切。⑤直徑＞20mm無蒂息肉者采用尼龍繩套扎息肉基底，至息肉顏色發紺。術后禁食或流質及無渣飲食，臥床休息1～3d。1d后可改為半流飲食，1周后改為普食，術后1周內避免劇烈運動。一次切除大于5粒息肉、術中出血較多、基底直徑大于20mm者住院觀察治療3d～1周。

2 結果

本組1386例息肉治療經過順利，活檢鉗362例，熱活檢鉗84例，圈套器371例，尼龍繩套扎69例；并發穿孔3例，術后出血15例。其中一次性鉗除1085例，分次鉗除301例，最多一次鉗除息肉15顆。并發癥有消化道穿孔3例，其中術中采用鈦夾處理保守治療后痊愈，手術治療1例。術后遲發出血15例，經住院及鏡下止血后痊愈。其中術中較少許滲血觀察1～3min后表面凝固后不做處理，滲血較多者噴灑孟氏液后滿意止血，活動性出血采用鈦夾止血。

3 討論

結腸息肉按其性質分為腫瘤性和非腫瘤性，前者包括腺瘤和各種腺瘤病，屬癌前病變。體積大的息肉更具有惡變傾向。因此早期發現結腸息肉并及時切除是預防結腸癌的有效方法。內鏡治療以往主要用于各種大小有蒂和小于2cm無蒂息肉，但隨高頻電切、激光、微波、射頻、藥物等技術的發展，大于2cm的息肉也能在鏡下滿意切除，內鏡下切除結腸息肉是目前最普及和成熟的方法[2]。息肉切除后可能出現消化道大出血及腸穿孔等嚴重并發癥，故在熟練掌握操作技巧的同時應根據息肉大小、有蒂或無蒂而采用不同的方法。本組1386例大腸息肉均成功切除，我們力求徹底切除息肉，同時減少并發癥，總結體會及經驗有：①腸道一定要清潔干凈，有多種方法(禁用甘露醇易產生爆炸氣體)，我們多用復方聚乙二醇電解質散，效果滿意，如果檢查前沒便出清水，則需要再次灌腸。②腸鏡操作者和助手需經驗豐富，手法熟練，配合默契。③息肉在視野中的位置應達到最佳操作位置，可采用改變體位、轉動鏡身，充氣適當，力求完全切除息肉又避免灼傷腸壁。④圈套摘除息肉時應防止電凝時通電不足，熱活檢鉗電凝息肉時，電凝時間應恰當，防止時間不夠而電凝不完全，過長則灼傷腸壁甚至腸穿孔，圈套器收緊過快而造成直接切割導致殘端出血[3]。對于廣基息肉在基底部黏膜下層內注入腎上腺素或生理鹽水然后再圈套摘除，有效地防止此類并發癥的發生。⑤尼龍線結扎術是應用于粗大息肉，其血供豐富，通過尼龍線結扎可以很好地阻斷息肉中央的滋養血管，使手術出血率下降。⑥術中出血處理：我們對于出血量大采用鈦夾，少量出血采用電凝或噴灑孟氏液，均取得很好效果。⑦術后一定要求患者嚴格遵守注意事項，術后活動過多，飲食不節制易致壞死組織脫落，引起遲發性出血。本組15例遲發出血患者均有過多活動或粗渣飲食。本組病例中，切除滿意，術中無出血者，一次切除息肉小于5顆，息肉基底小于20mm者均未要求住院，故選擇合適的方法，熟練的操作，術中出血合理及時的處理，術后詳細的交代注意事項，是息肉成功切除、減少并發癥的關鍵，并減少留院觀察治療率、降低患者經濟負擔。有報道對結腸鏡難以切除或可能出現嚴重并發癥的患者，可在腹腔鏡監視、指導下先用結腸鏡切除結腸息肉，穿孔者直接行穿孔修補術切除[4]，我院還未有實例，需進一步探討。

[1]Gupta S. Colorectal polyps ： the scope and management of the problem[J].Am J Med Sci, 2008,336(5)：407.

[2]楊冬華.消化系統疾病治療學[M].北京：人民衛生出版社,2005：545-547.

[3]陳福元,慶平紅,王蘋.腸鏡下診治大腸息肉1035例分析[J].臨床醫學,2002,22(11)：40-41.

[4]Loungnarath R, Mutch MG.Laparoscopic colectomy using cancer principles is appropriate for colonoscopically unresectable adenomas of the colon[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(7)：1017-1022.