談綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師怎樣對待肺結(jié)核病人

汪洋 姜振平

病例發(fā)現(xiàn)是結(jié)防工作中的一項重要措施，即采用簡便方法盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，并加以合理化療，使之失去傳染性，從而控制結(jié)核病的流行。以往我們采用X線透視和拍片檢查來發(fā)現(xiàn)病例并及時治療，當今我們從考慮經(jīng)濟效益觀點出發(fā)，認為從因病就診的病人中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例為最佳方法。一般來說，痰是陽性病人都或多或少的有自覺癥狀，比如午后發(fā)熱、胸悶、咳嗽、夜間發(fā)熱、乏力等，往往先到我們綜合醫(yī)院內(nèi)科門診就診。據(jù)筆者掌握新發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核約有8%是通過因癥就診發(fā)現(xiàn)的，如果在接診過程中考慮到肺結(jié)核而進行查痰和X線檢查，有70%的排菌病人可發(fā)現(xiàn)出來。可見內(nèi)科醫(yī)師在結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)中起著偵察兵作用。目前，有些內(nèi)科醫(yī)師仍習慣于單純靠X線診斷肺結(jié)核(TB)，尚未充分認識痰涂片檢查是診斷開放性肺TB的最重要、最準確的方法，也是發(fā)現(xiàn)肺TB傳染源的可靠手段。從現(xiàn)代結(jié)核病防治觀點來看，發(fā)現(xiàn)肺TB病例應(yīng)以查痰為主、X線檢查為輔，它需要醫(yī)生有高度的責任心，掌握結(jié)核病臨床與基礎(chǔ)理論，做到遇有呼吸道癥狀在2～4周以上者，均應(yīng)常規(guī)查痰找結(jié)核菌，并做X線胸部檢查，凡遇有原因不明的發(fā)熱、乏力，持續(xù)2周以上者，即使呼吸道癥狀，也應(yīng)作X線胸部檢查，力爭盡早發(fā)現(xiàn)肺TB[1]。在治療時，我們常根據(jù)病人的具體情況，制定合理的化療法案(即6個月：2HSR/4R或9個月：3HSR/6RH)建立治療卡，采用全程管理辦法負責病人的全部規(guī)律化療。對疑似結(jié)核或確診病人后，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診單，及時轉(zhuǎn)到結(jié)核病或結(jié)核醫(yī)院。

肺結(jié)核治療成敗的關(guān)鍵在于合理化療。合理化療可使初治痰菌陽性病人90%以上治愈。但是有關(guān)文獻記載，目前綜合醫(yī)院結(jié)核初治失敗率高達50%左右，其根本原因是化療不規(guī)律和療程中斷。化療方案不合理只是次要因素，不合理化療不僅使初治失敗率高，復(fù)發(fā)率高；而且會造成慢性傳染源，給社會帶來嚴重危害[2]。因此筆者體會關(guān)鍵有二：①掌握初治時機，做到“有病必查，查出必治，治比徹底”。②做好化療前和化療全過程的宣傳，教育工作，要取得病人和家屬的積極合作，堅持做到“早期，規(guī)律，全程，聯(lián)用，適量”的五點原則。

對青少年特別是初治者我們選擇短程化療，但對中老年難治、復(fù)治、結(jié)胸、排菌等病人選擇一年或更長時間的化療。家庭病床化療可減輕病人及家屬的經(jīng)濟負擔，無明顯癥狀(不排菌)者尚可堅持正常工作。但對痰均做無害化處理，消毒隔離和密切接觸者的預(yù)防。據(jù)資料報道[3]，肺結(jié)核排菌病人經(jīng)強力化療2周后，痰液中的結(jié)核菌可減少至原來的5%，4周后可減少到原來的0.25%，且此時結(jié)核菌活力減弱，基本上無傳染性。肺TB的危險傳染源是那些未被發(fā)現(xiàn)的排菌病人。在當今化療時代，應(yīng)消除過去那種對肺TB傳染的恐懼心理。內(nèi)科住院病人如合并有結(jié)核，一般可以在本科及時給予化療。

總之，我國防痰任務(wù)十分艱巨，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)順應(yīng)當前醫(yī)學發(fā)展的總趨勢。由臨床轉(zhuǎn)向預(yù)防，內(nèi)科醫(yī)師不僅有治療肺結(jié)核的責任，而且擔負著控制結(jié)核病的歷史責任。應(yīng)在結(jié)核病防治工作中，加強與專業(yè)人員密切協(xié)作，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院門診內(nèi)科的作用，為我國、我省及早控制和消滅結(jié)核病多作貢獻。

[1]張云嬌,張秀玲.1999-2004年痰涂片陽性肺結(jié)核檢出結(jié)果分析[J].中國感染控制雜志,2006,1(1)：56.

[2]韓錕,王志翔,張振民.嚴重急性呼吸綜合征與肺結(jié)核的鑒別診斷及治療[J].航空軍醫(yī),2003,31(5)：27-28.

[3]王成勇,李益榮.3479例肺結(jié)核病人痰標本抗酸桿菌檢查結(jié)果分析[J].臨床肺科雜志,2004,9(6)：605-606.