子宮頸藍痣的病理學觀察及分析

曹慶華

藍痣是常位于真皮內的良性黑色素細胞病變，好發于女性。分布范圍較廣，最常見于上肢遠端，其次為下肢、頭皮、面部和臀部，少量發生于陰道、宮頸、前列腺、口腔(主要在硬腭)以及淋巴結被膜，而不伴發皮膚病變。本文針對子宮頸藍痣做了如下研究。

1 研究對象和方法

2000年1月～2010年1月我院共收治1280例行子宮全切術患者，其中發現12例宮頸藍痣。年齡在36～56歲之間。所有全切子宮標本常規甲醛固定，石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標記：S-100、HMB45、CK、EMA、CD68。SP法染色，DAB顯色。以細胞質或細胞核著棕色為陽性。

2 結果

大體所見：宮頸管部位粘膜灶狀黑褐色或棕色，直徑約3～6mm，6例位于宮頸管內口，6例位于宮頸管近外口。宮頸管粘膜均光滑。

2.1 光鏡觀察 位于宮頸管淺表部位，以宮頸管腺體間的纖維間質為主，散在分布含有棕褐色顆粒為主的長梭形及多角形細胞，未見明顯異型性及分裂象及壞死。色素顆粒無明顯折光性。

2.2 免疫組化標記 S-100、HMB45、MITF-1均為陽性表達，CK、EMA、CD68均為陰性表達。

3 討論

對于此病以前認為藍痣發生于宮頸者較少[1-2]。近年來，對此病的認識逐漸改變，報道逐漸增多，有學者認為宮頸藍痣有隨年齡增大，發病率增高的趨勢。本文以為，宮頸藍痣并不是一個非常少見的疾病。近年來，隨著該病報道逐漸增多也說明這一點。發現較少的原因可能與以下因素有關：

(1)病變較隱蔽，無明顯癥狀。即使行陰道內窺鏡檢查時，也不易被發現。

(2)標本固定后藍痣顏色與出血很難鑒別，容易被檢查者忽視。

(3)病變較小，容易被檢查者遺漏。

(4)病理工作者缺乏經驗或責任心不強，致使漏檢。

關于宮頸藍痣細胞組織起源現在有5種觀點：(1)黑色素細胞；(2)Schwann細胞；(3)子宮頸內膜間質細胞；(4)神經外膜細胞；(5)胚胎發育過程中神經嵴衍化細胞迷離[3-5]。本文傾向第五種觀點。有學者通過電鏡觀察發現，宮頸藍痣的色素細胞胞質內有黑色素小體、指狀突、軸系膜樣結構、基膜和橋粒樣結構，這些均為Schwann細胞超微結構的特點，因此提出宮頸藍痣起源于含有色素的Schwann細胞的學說。

宮頸藍痣病理診斷并不困難，病理形態學與皮膚藍痣相類同,分為普通型藍痣、細胞型藍痣。本文絕大多數為普通型，典型的藍痣黑色素細胞有長的樹枝狀突起，形態溫和。胞質內有大量色素。細胞型藍痣有雙相性結構，由類似普通型藍痣的區域和圓形結節混合而成。腫瘤細胞肥胖或梭形，細胞核橢圓形，細胞質淺染，排列成巢狀和短束狀漩渦結構。主要與子宮內膜異位癥伴有出血、惡性黑色素瘤相鑒別[6]。(1)惡性黑色素瘤：來自表皮基底層黑色素細胞,與表皮有交界活動,組織結構多樣，常伴有浸潤及壞死，可由上皮樣、梭形、樹枝狀、痣樣或多種類型細胞混合而成，細胞明顯異型,瘤細胞增生活躍,易見病理性核分裂,并出現明顯的、大的嗜酸性核仁。腫瘤細胞中黑色素的含量相當不一致，也可不含色素。(2)子宮內膜異位癥：伴有出血者，多有損傷活檢、撕裂等損傷史,活檢時偶爾可見少量咖啡色液體流出，鏡下可見明顯異位子宮內膜腺體及間質，且常在腺體周圍出現圓形、橢圓形細胞，胞質內含有折光性色素顆粒的細胞聚集，細胞核大小不一，形態良好，所含色素呈金黃色或棕褐色，粗顆粒狀，大小不一，與黑色素明顯不同，Perls法染色陽性，免疫組織化學染色CD68陽性表達,故為吞噬細胞,其中褐色顆粒為含鐵血黃素;而藍痣細胞常有突起,胞質中褐色顆粒為非折光性,免疫組織化學染色HMB45、S-100、MITF-1蛋白陽性，或電鏡檢查證實為黑色素即可確診。

宮頸藍痣主要以普通型為主，通常認為普通型藍痣不易惡變，細胞型藍痣有惡變傾向。如在臨床上懷疑為宮頸管藍痣，應定期隨訪、復查，如懷疑細胞型藍痣，應盡快手術已確定病變性質[7]。現在傳統的宮頸錐切術漸由高頻電波刀即LEEP術替代,似乎后者已成為宮頸病變的一種非常有效的診斷和治療手段。大部分人認為，LEEP術相對于宮頸錐切操作簡單，手術時間短，術中出血少。但LEEP術對病變組織破壞較重，而宮頸藍痣病變較小。經高頻電波燒灼后細胞嚴重變形，病變區域被破壞，往往很難確診，影響下一步的治療方案。所以本文認為，LEEP術不應成為子宮頸藍痣的首選手術方案。

[1]王松柏,李景芝.子宮頸內膜藍痣[M].中華腫瘤雜志,1998,10：78-79.

[2]高子芬,張艷苓.子宮頸藍痣一例[M].中華婦產科雜志,1990,25：218.

[3]劉景憲，孫傳芬.富含細胞性藍痣尿道肉阜1例[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(2)：55.

[4]郭東輝,師宜荃,穆濤.子宮頸藍痣47例臨床病理分析[J].中國實用婦科與產科雜志,1999,15(4)：223-224.

[5]胡雅毅,彭秀瓊.宮頸藍痣1例[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2006,2(3)：161.

[6]Shintaku M,Tsuta K,Matsumoto T.Blue nevus of the endometrium[J].Int J Gynecol Pathol,2003,22(3)：294-296.