大型聽神經瘤的顯微手術治療體會

許成杰

大型聽神經瘤的顯微手術治療體會

許成杰

目的 分析總結聽神經瘤的特點,改進治療方法,提高面神經保留率,預防并發癥和降低死亡率。方法 對98例大型聽神經瘤顯微外科手術進行回顧性分析。結果 本組聽神經瘤全切除率68%,次全切除率32%,面神經保留率59%,并發顱內感染2例,死亡1例,死亡率1%。結論 應用顯微外科技術是治療聽神經瘤有效和安全的方法,熟練手術技巧可提高腫瘤全切率和保護顱神經,降低死亡率。

聽神經瘤；顯微手術；面神經

聽神經瘤的手術是顱底腫瘤手術治療難度大、死亡率高、并發癥多之一,顯微外科技術的發展和應用,大型聽神經瘤全切率,面神經保留有了很大的提高[1-2]。我科自1995年1月～2009年12月間總收治98例大型聽神經瘤,均經手術治療并病理證實，現報告如下:

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組例中男57例,女42例,年齡15歲到65歲,平均35.8歲,以33歲到55歲多見。病程2個月到16年,平均33個月,復發腫瘤3例,直徑均＞4mm,最大者6.3mm,平均4.63mm。

1.2 癥狀與體征

(1)主要癥狀：患者聽力下降18例,聽力喪失63例,耳鳴17例,頭暈53例。(2)顱神經損害除第Ⅷ顱神經損害外,第Ⅶ顱神經損害76例,第Ⅴ顱神經損害49例,后組神經損害29例。(3)小腦與腦干癥狀：雙眼球震顫55例，走路不穩57例,共濟失調86例,同側偏癱11例,錐體束征者65例。(4)顱內壓增高癥狀：頭痛73例,嘔吐66例,視力下降26例,視乳頭水腫58例。

1.3 影像學特征

59例行CT平掃和增強掃描，79例行MRI檢查，26例行CT和MRI檢查。CT平掃表現為橋小腦角區均勻等密度，增強后邊界清，均勻強化，內聽道擴大，MRI顯示T1加權像顯低信號或低等混雜信號，T2加權像顯高信號或高等混雜信號，腫瘤以內聽道中心生長，內聽道擴大，增強均勻或不均勻，CT或MRI檢查伴有腦積水59例，腦干小腦不同程度推移66例，腫瘤囊性變。

2 結果

本組全部側臥位,均取枕下乙狀竇后內聽道入路,皮膚切口采用乳突旁直切口或倒勾形切口,全部腫瘤都在顯微鏡下切除,手術結果:腫瘤全切除63例(68%),次全及大部分切除35例(32%),面神經保留60例,并發內感染例，腦脊液漏2例,后組顱神經損害5例,死亡1例。

3 討論

3.1 手術入路的選擇

聽神經瘤手術入路主要包括枕下乙狀竇后經內聽道入路,幕下聯合入路,耳后經迷路入路,顳枕下經小腦幕入路。各種入路有其優缺點及適應證[1-4],我們主張采用神經外科最熟悉的開顱入路,本組病例均采用枕下乙狀竇后經內聽道入路。該入路可切除任何大小的腫瘤,并可保留面神經和耳蝸神經。

該入路手術本組均采用側臥位,皮膚切口為乳突旁斜形切口,或部分采用倒勾形切口,大型或巨大型腫瘤盡可能擴大骨窗,外上暴露乙狀竇及橫竇邊緣,充分顯露術野,利于暴露腫瘤,也減少牽拉小腦造成小腦損傷出血水腫。切開硬腦膜后,在暴露腫瘤前顯微鏡下切開小腦延髓池橋池蛛網膜,緩慢開放腦脊液使顱內壓降低,腫瘤得到充分顯露,由于腫瘤巨大,組織推移解剖結構部位變異,尤其是囊性變的腫瘤,蛛網膜增厚粘連嚴重，顱神經解剖辨認較困難,應仔細探清顱神經,不應急于切除腫瘤。某些大型腫瘤顯露困難,建議先切除腦外1/3腦組織以顯露腫瘤。

3.2 腫瘤切除方法

盡可能全切除腫瘤,是避免術后復發的技術關鍵,首先電凝腫瘤表面的包膜切開,再行囊內切除,待腫瘤壁張力明顯降低后,切除內聽道后壁腫瘤,內聽腫瘤。保護后組顱神經及三叉神經,切除腫瘤上下極,在仔細分離腦干側腫瘤,盡可能全切除腫瘤組織。作者認為影響腫瘤全切除的因素主要是腫瘤與腦干緊密粘連,內聽道內,內聽道開口處腫瘤與面神經,蝸神經或血管粘連。腫瘤巨大蛛網膜增厚,切除腫瘤過程因顱神經解剖辯認困難而易誤傷。本組腫瘤全切除63例,次全及大部分切除35例,未能全切除因素[1,3-4]為:(1)腫瘤大與面神經粘連緊;(2)腫瘤與腦干粘連緊難分離；(3)內聽道后壁未能磨除暴露內聽道而殘留,因而不能用刮匙刮除內聽道腫瘤而導致面神經損傷;(4)術前病人要求對面神經保留考慮而未勉強分離切除腫瘤。我們認為盡可能保留面神經功能下全切除腫瘤,不可強調全切除腫瘤而造成嚴重術后并發癥,降低病人的生活質量,甚至危及病人生命。r刀或x刀治療能有效控制腫瘤的生長，術中避免誤傷小腦后下動脈及前下動脈損傷是造成術后死亡常見原因之一。

3.3 面神經的保留

聽神經瘤切除不能不說到面神經功能的問題,術中能否得到解剖保留是面神經功能的關鍵,其主要取決于技巧和顯微神經解剖熟悉程度,大腫瘤往往把面神經推移壓迫變簿,磨開內聽道切除腫瘤,解剖出面聽神經后再進一步分離切除腫瘤，最常見面神經被腫瘤向前推移壓迫位于前上方,下方及正前方。術中如解剖不清或粘連緊則不必勉強全部腫瘤而損傷面神經,解剖面神經切除腫瘤同時有面神經肌圖監護,可提高面神經保留率[5]，本組面神經保存率低，早期手術技巧不熟練，病人復發再次就診手術機會低而強調腫瘤全切，神經保留理念不強有一定關系。

3.4 殘留腫瘤問題 不能全切除腫瘤是術后復發的主要原因,術后病人因種種原因不能進一步檢查治療,建議觀察不失為一種可靠方法,適合治療條差,年老健康狀況差者殘留腫瘤也可選擇立體放射治療(r刀x刀)控制腫瘤生長而達到治愈效果[6]。

[1]魏學忠,許在華,薛洪利.顯微手術治療聽神經瘤126例[J].中華神經外科雜志,2000(5):295-297.

[2]于春江,羅世祺.大型聽神經瘤手術策略[J].中國臨床神經外科雜志,2002,7(3):131-133.

[3]秦尚振,徐國政,龔杰,等.枕下入路顯微手術切除大型聽神經瘤[J].中國臨床神經外科雜志,2002,7(3):134-136.

[4]秦坤明,黃瑋.大型、巨大型聽神經瘤的顯微手術治療[J].中國臨床神經外科雜志,2002,7(3):137-139.

[5]楊正明,張智峰,陳堅,等.聽神經瘤術中面神經監測的臨床應用研究[J].中國臨床神經外科雜志,2002,7(3):131-133.

[6]樹彬,于新,周東學.伽瑪刀治療聽神經瘤36例報告[J].神經疾病與精神衛生,2001,1(1):32-34.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.079

524001 廣東醫學院附屬醫院神經外科 (許成杰)