肝外膽管損傷6例緊急處理體會

趙宏生

肝外膽管損傷6例緊急處理體會

趙宏生

膽管損傷；修補；吻合；支撐引流

膽囊切除致膽管損傷時有發生，其中以肝外膽管損傷最為多見，及時發現、合理處理是降低損傷造成的傷害、提高治療效果的關鍵。1998～2008年我們遇到6例肝外膽管損傷，在損傷當時發現并予以緊急處理，效果比較滿意?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例皆發生于單純開腹膽囊切除術。男性2例，女性4例。年齡32～66歲，體型偏胖。其中膽總管橫斷傷3例，肝總管撕裂傷1例，膽管部分切除2例。

1.2 處理方法

本組6例于手術中發現膽管損傷后，立即予以處理。根據損傷的情況，我們采取如下辦法：(1)膽總管橫斷傷3例行膽管端端吻合術，將膽管斷端適當游離，使其對攏后毫無張力，對應面修剪成約45°斜面，4-0絲線間斷縫合，針距約0.3cm，根據吻合口具體位置，在其上或下方另縱形切開膽管，置入T管支撐引流，橫臂一側須通過吻合口。(2)肝總管撕裂傷1例，損傷形式為自膽囊管開口處向上約0.8cm的“√”形裂口，予以膽管修補術，盡量保留膽管壁組織，減少管壁組織缺損，膽總管T管引流，橫臂放至修補傷口下作支撐。(3)膽管部分切除2例，膽管缺損后因行端端吻合張力大，故予以膽腸吻合術，關閉下段膽管殘端，近端肝總管游離少許，自斷端縱形切開膽管前壁約3cm，損傷位置高、殘留肝總管短者,向上顯露并剪開左肝管前壁以擴大吻合口，采用膽管空腸Roux-en-y吻合，Y形管置入左右肝管內引流，另一端過吻合口穿空腸壁引出。

2 結果

本組無死亡病例，術后住院14～21d，平均18d，帶引流管出院。1例術后3個月引流管自行滑脫，未予特殊處理；其余5例術后6～12個月酌情拔管。隨訪1～10年，所有病例恢復良好，營養正常。引流管自行滑脫1例者偶感右上腹不適，但無發熱、黃疸等其他病癥；其余5例未出現膽道疾病癥狀。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

膽囊切除術已為大多普外科醫生所掌握，但其手術風險未能得到高度重視，絕大多數膽管損傷是在正常解剖，自感“手術順利”的情況下發生的[1]。膽管損傷常見的原因有：(1)術者臨床工作經驗不足，遇有變異、出血或術區粘連嚴重等特殊情況缺乏應對能力，操作不當造成損傷；(2)術者對膽囊切除術的危險性缺乏認識，盲目自信，未認真細致地解剖“三管”關系，而誤切、誤扎膽管；(3)術者過分追求小切口、患者體型肥胖或麻醉效果不滿意等因素影響，使術野暴露不充分，手術醫生情緒急躁不冷靜而造成膽管損傷。

3.2 膽管損傷的處理

膽管損傷貴在早發現、早處理，術中一旦發現損傷，應立即進行精心細致的操作，有效完成膽管修復與重建，力爭一次性修復成功，否則修補次數越多，手術越困難，效果也越差。

膽管損傷多發生于膽囊切除術，膽管常無明顯病變，膽管管徑比較細，因此操作要有耐心，要確保吻合口無張力和良好的血液循環，黏膜對合要平整、不內翻，同時將線結縫扎于膽管外。為防止吻合口狹窄，保證膽汁排泄通暢，我們注意以下幾點：(1)膽管端端吻合前，盡可能將對應面分別修剪成約45°斜面，以擴大吻合口周長，從而降低因瘢痕攣縮引起狹窄的可能性。(2)膽管因缺損而行膽管空腸吻合術，為擴大吻合口自膽管斷端將前壁縱形切開，必要時延長到左肝管或右肝管，確保吻合口達到2cm以上。(3)支撐引流管粗細適當，以接近膽管內徑為宜，引流管過粗可造成膽管壁壓迫性壞死。T管不經過吻合口而另作一切口置入膽管，橫臂一端務必通過吻合口或修補處，以起支撐引流作用。膽腸吻合者Y形管須置入左右肝管內，另一端經空腸穿腸壁引出，為防止引流管過早滑脫，用可吸收縫線將其縫合固定于膽管壁。支撐引流管放置6個月以上，它對引流膽汁、防止膽漏、防止吻合口狹窄有重要作用。

3.3 膽管損傷的預防

膽管損傷給患者帶來巨大的身心傷害，處理不當造成嚴重后果、甚至危及生命。因此，手術醫生要時刻注意或想到保護膽管、預防損傷，做到防患于未然，要充分認識膽囊切除手術的潛在風險，嚴格執行手術操作規范，認真解剖和確認膽囊管、膽總管和肝總管三者關系，遇有大出血或嚴重粘連等情況，切忌慌張從事、盲目鉗夾、縫扎或撕拉，要冷靜沉著、從容處理。膽囊切除后要再次辨認膽管結構是否完整暢通，膽囊管有無“鼻孔樣征”(即膽囊管“兩個開口”)，若有提示膽管損傷可能。膽管損傷發生后，即時進行正確有效的處理，必要時請有經驗的醫生協助處理，爭取最大限度降低損害，處理妥當后果良好，不會有并發癥及后遺癥[2]?？傊?，膽管損傷重在預防，正確的處理方法是應對膽管損傷的補救措施。

[1]梁力建.膽道手術中醫源性膽道損傷[J].中國實用外科雜志,1996,16(8):467.

[2]高志清.LC膽管損傷的會診隨感[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):724.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.076

224200 江蘇省東臺市第二人民醫院普外科 (趙宏生)