74例周圍性面癱患者的臨床療效分析

余爵波 練狀

225001 揚州市第一人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 (余爵波 練狀)

周圍性面癱是指由面神經核團或其下的面神經各段損害所致的面神經癱瘓，以面部表情肌的癱瘓為顯著特征，出現提額、皺眉、加深鼻唇溝、噘嘴和露齒等動作的困難，靜態時患側額紋不明顯，眉毛和上瞼下垂，鼻唇溝淺平，嘴角低垂，鼻嘴因肌張力弱被拉向健側[1]。中樞性面癱患者就診治于神經外科，周圍性面癱患者就診于耳鼻咽喉-頭頸外科。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2003～2008年的周圍性面癱74例，男15例，女8例。年齡8～67歲，左耳14例，右耳11例。引起面癱的原因：Hunt綜合征20例，Bell's麻痹11例；顳骨骨折6例，顳骨薄層CT掃描檢查顯示，縱行骨折1例、橫行骨折5例、其中3例為骨片壓迫面神經水平段；中乳突手術7例，5例為手術致面神經部分離斷，膽脂瘤中耳炎2例；聽神經瘤3例；面神經腫瘤2例；腮腺腫瘤17例。患者術前均常規行純音測聽、鐙骨肌反射、味覺試驗、淚腺分泌試驗等檢查確定損傷部位；面神經興奮性檢查兩側相差＞3.5mA，神經電圖檢查示面神經變性＞90%。神經興奮性試驗(NET)與最大刺激試驗(MST)，發病3周內，若NET＞3.5mA表明預后不佳；若發病10d內，若MST顯著減退或消失，提示預后不佳。對內科綜合治療后2～3周內未見改善者，即面癱發生后距手術的時間≤30d。House-BrankMann(H-B)面神經功能分級方法對面神經功能進行評估為法：Ⅲ級22例(29.73%)，Ⅳ級34例(45.95%)，Ⅴ級15例(20.27%)，Ⅵ級3例(3.62%)。

1.2 治療方法 對面癱患者首先應用神經營養劑、血管擴張劑、糖皮質激素、抗生素、維生素等藥物以及理療、面部按摩等綜合治療措施，經綜合治療無效后的患者，再根據術前顳骨CT及定位試驗，其中21例示病變累及膝神經節以下水平者行乳突徑路面神經探查減壓。乳突腔暴露后小心尋找損傷部位，觀察面神經管有無骨質缺損或骨折、碎骨片壓迫面神經;沿面神經走行方向磨薄面神經骨管，暴露面神經。損傷在水平段者，以砧骨窩為標志，分離錘砧關節，將砧骨取出保留，備砧骨復位，如錘骨頭影響手術亦可將錘骨頭剪除，充分暴露面神經水平段骨管。3例示病變累及內聽道、面神經膝狀神經節及迷路段者，選擇頸下顱中窩徑路。取耳屏前縱切口，做顳骨帶蒂骨瓣，打開骨窗，顯露中顱底，找出顱中窩三個標志:腦膜中動脈，巖大淺神經和弓狀隆起。沿巖大淺神經用金剛鉆磨出碟形，暴露膝狀神經節，在弓狀隆起后方磨出“藍線”，確定內聽道頂壁，向內磨出迷路段。完成面神經減壓術后，關閉骨窗和切口。3例示骨折同時累及膝狀神經節以及面神經水平段者行顱內外聯合徑路面神經全段減壓，17例腮腺腫瘤行腮腺腫瘤切除術，并加面神經的解剖方法，均采用從末梢到主干的方法，從面神經頰支或下頜緣支開始解剖至主干，在保護面神經的同時切除腮腺組織及腫瘤。

面神經減壓術后再輔助神經營養劑、血管擴張劑、糖皮質激素、抗生素、維生素等藥物以及理療、面部按摩等促進面神經早日恢復，術后隨防6個月，再進行鐙骨肌反射、味覺試驗、淚腺分泌試驗等檢查對術后面神經功能恢復進行測定，再用House-Brankmann(H-B)方法對面神經功能進行分級。

2 結果

綜合內科治療后Hunt綜合征20例及Bell's麻痹10例經綜合治療后治愈，面神經功能為Ⅰ級。1例Bell's麻痹患者治療30d后無效，其他43例治療后未見明顯改善，對其進行House-Brankmann(H-B)面神經功能分級，Ⅲ級12例(27.27%)，Ⅳ級21例(47.73%)，Ⅴ級9例(20.45%)，Ⅵ級2例(4.55%)。

對治療后未見改善者行手術治療，在手術中發現顳骨骨折6例，顳骨薄層CT掃描檢查顯示，縱行骨折1例、橫行骨折5例、其中3例為骨片壓迫面神經水平段；中乳突手術7例，5例為手術致面神經部分離斷，其中鼓室段5例，乳突段2例，鞘膜部分破損；膽脂瘤中耳炎2例，面神經鼓室段骨管破壞，面神經暴露嚴重水腫。Bell's麻痹1例患者術中發現病變在膝神經節以下，2例面神經腫瘤術后病理均為面神經鞘瘤均位于于顳骨內，2例均乳突段。3例聽神經瘤位于內聽道，1例向顱內生長，2例向迷路段發展；17例腮腺腫瘤對面神經顳骨外段有不同程度的壓迫。44例面神經減壓后隨訪6個月，6個月后隨防44例手術患者進行House-Brankmann(H-B)方法給面神經功能分級；面神經功能Ⅰ級恢復29例(65.91%)，Ⅱ級恢復7例(15.91%)，Ⅲ級恢復7例(15.91%)，Ⅵ～Ⅴ級恢復1例(2.27%)。

3 討論

面神經減壓術的主要目的是裸露面神經并解除其壓力，改善血液供應，促進神經機能的恢復。應該根據面神經損傷的部位決定手術進路。面神經減壓術適應證于顳骨骨折、手術損傷、中耳炎、耳帶狀皰疹、貝爾面癱、病毒性感冒等引起的面神經麻痹，自然恢復或藥物治療1個月以上恢復的可能性很小和大部分神經骨管仍完整的病例[2]。

文獻報道Hunt綜合征占外周性面癱住院病人的第三位[3]。該病毒經呼吸道入侵，亦可能幼年時水痘病毒潛藏在膝狀神經節或淋巴結處，當抵抗力下降時，亞臨床感染再度活躍，發生帶狀皰疹。治療以內科治療為主，針對其系病毒感染而采用抗病毒制劑，常用的有病毒唑靜脈滴注，由于病毒感染面神經導致骨管內水腫，應用大量類固醇激素，口服強的松片60mg/d×6d，以后遞減，或應用地塞米松針劑10～15mg加入低分子右旋糖苷中靜脈滴，還可用ATP、輔酶A等神經營養劑等。絕大多數患者可以治愈，但對那些不能治愈經面神經電圖測定，當面神經變性超過94%時，可考慮行面神經減壓術。

貝爾面癱是一種原因不明的急性周圍性面神經麻痹，占所有周圍性面神經麻痹病例的60%～75%。貝爾面癱的治療爭議很大，主要手段包括藥物治療和手術治療。Bell’s面癱絕大多數病人通過早期積極的內科治療，可取得良好的治療效果，如果經過3～4周治療面肌功能無恢復，神經興奮性檢查差異＞3.5mA，面神經變性＞90%以上，涎腺流量實驗＜50%者應盡早考慮行面神經減壓術。Fisch[4]提出通過ENoG檢查來判斷面神經變性程度，并以ENoG減少大于90%作為手術減壓定療效的標準。手術減壓是對嚴重Bell’s面癱的主要治療方法。隨著臨床應用的檢驗，這一標準逐漸成為目前選擇手術適應證的主要標準。

顳骨骨折分為縱行骨折和橫行骨折，盡管僅有20%的縱行骨折可發生面神經麻痹，但卻是顳骨鈍挫傷后面神經麻痹的最主要原因。面神經減壓術是治療顳骨骨折性面癱的有效方法，其主要目的是裸露面神經并解除其壓力，改善血液供應，促進面神經功能的恢復。術前通過高分辨率CT掃描和定位試驗，可以明確病變部位，CT通常不能直接顯示神經影像，主要通過顯示顳骨內面神經可以根據術前損傷部位決定手術路經，采取顱中窩-乳突聯合徑路，乳突徑路可以充分顯露膝神經節以下水平的面神經，可以很好地暴露膝狀神經節及迷路段，若面神經病變范圍廣，還可以聯合二種徑路行全程面神經減壓。但術中清除病因，對面神經徹底有效地減壓，才能達到促進面神經功能恢復的功效[5]。

面神經瘤是一種非常罕見的疾病，其病理類型主要為雪旺氏細胞瘤(神經鞘瘤)。Falcioni等[6]報道28例面神經瘤,其中雪旺氏細胞瘤(面神經鞘瘤)64.3%。面神經瘤手術時機的把握是一爭論的問題。但目前大多數耳科醫生均認為:當面神經瘤導致患者中度或完全性面癱時、腫瘤位于橋小腦角時可壓迫腦干引起腦水腫或者腫瘤有侵犯耳蝸迷路時可考慮面神經瘤及面神經的完全切除。手術進路取決腫瘤的部位，大小和術前聽力狀況，切除范圍取決于腫瘤的大小和術中面神經是否能辨認。當腫瘤涉及面神經迷路段甚至面神經膝狀神經節時，可采用中顱窩進路或中顱窩進路加乳突聯合進路。Liu等[7]認為最好的手術進路為經迷路進路,這一進路有利于腫瘤的切除和腫瘤切除后的神經重建。當小的面神經瘤且位于膝狀神經節遠端，可采用經乳突進路面神經瘤切除術。

有文獻報道因中耳乳突手術損傷面神經而引起的周圍性面癱的發生率大約為1%。但是實際比這一數字要高：因由于早期行乳突手術使用的是錘、鑿子及刮匙而且沒有顯微鏡。但也有報道說：醫源性面神經損傷的發生率高達15%；盡管隨著手術顯微鏡和電鉆的問世，面神經損、傷發生率大大降低。但即使是非常有經驗的醫生也不可避免地有損傷面神經的機會。尤其當患者為再次手術者。或合并感染、肉芽、膽脂瘤等使正常解剖標志改變或模糊、移位，或有先天性畸形者，都會增加手術損傷面神經的機會[8]。所以手術過程中耳科醫生要認識到出現這一并發癥的可能。并且應具備一旦出現面神經損傷即能即時和術后處理的能力；耳科醫生進行手術時既要避免傷及面神經和其他結構，同時又要徹底清理病變組織而不發生并發癥。

術后面癱的康復訓練也是非常重要的，其可增強周圍感覺器官向中樞傳遞肌肉運動的感覺；可促進肌肉的連接恢復。對于周圍性面癱的患者應綜合分析面癱的原因，并其進行積極行相關定位或定量。

[1] 田勇泉,孫愛華,遲放魯.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:204:235.

[2] 姜泗長,楊偉炎,顧瑞.耳鼻咽喉頭頸外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2005:271．

[3] Shambaugh GE,Clemis JD.Facial nerve paralysis.Otolaryngology.VolⅡ ear[M].Paparella WB Saunders Company,1973:270.

[4] Peitersen E.The natural history of Bell[J].Palsy.Am J Otol,1982,4:107-111.

[5] 盧智慧,張文繼.手術治療顳骨骨折性面癱[J].安徽醫藥,2008,12(3),230-231.

[6] Falcioni M,Russo A,Taibah A,et al.Facial nerve tumors[J].Otology Neurotogy,2003,24:942-947.

[7] Liu R, Fagan P.Facial nerve schwannoma:surgical excision versus conservative management[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(11):1025-1029.

[8] Green J D,Shelton C,Brackmann DE.Surgical management of iatrogenic nerve injuries[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1994,111(5):606-610.