后腹腔鏡在腎上腺疾病手術治療中的效果觀察

盛戰宇

410005 長沙市市一醫院 (盛戰宇)

后腹腔鏡技術應用于泌尿外科改變了以往對腎上腺腫瘤手術治療的傳統、單一的開放術式的認識，已成為近年來泌尿外科領域的重要技術之一[1]。我院2006年4月～2009年12月對36例腎上腺疾病患者進行了腹腔鏡手術治療，效果滿意，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組36例腎上腺疾病患者中男21例，女15例；年齡21～59歲，平均(43.56±11.23)歲。病變位于左側15例，右側21例。術前根據臨床表現、血尿生化檢查、B超、CT、MRI診斷為皮質醇增多癥腺瘤6例，腎上腺醛固酮腺瘤14例，髓質脂肪瘤6例，嗜鉻細胞瘤4例、無功能腺瘤3例，腎上腺囊腫3例，病變直徑0.8～6.2cm，平均(3.78±1.79)cm。

1.2 手術方法

采用全麻，麻醉成功后，患者健側側臥位，腰部墊枕，升高腰橋，先于腋中線髂嵴上1.5cm處使用Veress氣腹針直接穿刺入腹膜后間隙，連接氣腹機充入2L的CO2氣體擴張后腹腔，再于患側腋后線十二肋下沿做長約1.5cm～2cm的橫切口，用長彎血管鉗鈍性分離皮下組織及肌層達腰背筋膜，伸入示指、自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將側腹膜向前推，分離出一腔隙，在示指的引導下，于腋中線髂嵴上1.5cm處置入10mm的Trocar，在腋前線肋緣下(示指引導下)置入5mm的Trocar,腋后線十二肋下置入10mm的Trocar(此處兩把巾鉗固定皮膚皮下以防漏氣)，注入CO2維持腹膜后腔形成氣腹狀態，氣壓一般維持在12～15mmHg，電視監視下用電凝棒及分離鉗清除整塊腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，縱向剪開腎周筋膜、上至膈下、下至髂窩上緣水平，游離腎上極脂肪，顯露腎上極及腎臟內側間隙，逐步分離找到腎上極或腫瘤，沿其邊緣小心分離，找出腎上腺動、靜脈，上鈦夾并予以切斷，如果單純行腎上腺腫瘤切除，則需沿腫瘤周圍分離，在腫瘤基底部上2～3個鈦夾，將其切除之。經套管處將切除物取出。仔細觀察無出血，放置傷口引流管，拔除套管，縫合皮下組織，創口貼閉合傷口。

2 結果

36例手術全部成功，其中單純腫瘤切除8例，腎上腺次全切除18例，腎上腺全切除7例，囊腫切除3例。術中出血40～110ml，平均(73.56±22.56) ml，均未輸血。手術時間40～130min，平均(79.26±18.67)min。術后24～48h拔除引流管，1～3d下床活動。并發癥：腹脹嘔吐5例，腹膜后血腫2例，經保守治療均緩解。術后住院4～12d，平均(6.12±2.14)d。

3 討論

隨著影像學的進步，使腎上腺腫瘤的早期診斷率明顯提高，CT甚至可以發現1cm以下的腎上腺腫瘤。傳統的腎上腺開放手術位置深，暴露較困難，且損傷大，腹腔鏡經腹腔途徑是最早開展的方法，其優點解剖標志清楚，手術視野清晰，可以同時處理雙側病變，然而，該徑路施行腎上腺切除術需4～5個通道，且對腹腔有一定干擾，有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的危險，腹腔內手術、感染等病史也限制了經腹腔途腹腔鏡的應用[1]。

1992年Cuar[3]報道用氣囊擴張法人工制造出后腹膜腔，開創了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史，后腹腔徑路更為泌尿外科醫生所選擇，但由于后腹腔操作空間小，解剖標志不明顯，操作難度大，學習曲線長，在早期應用范圍有限，普及速度緩慢。近年來隨著器械的改進、經驗的積累，后腹腔鏡技術日趨成熟，應用范圍日益擴大，其微創的優勢日顯突出，其優點是途徑直接，損傷小，不干擾腹腔，徹底糾正了開放手術創傷大、操作困難、出血多、術后患者痛苦且恢復慢等缺點[4]，已逐漸成為治療腎上腺外科疾病的新“金標準”[5]。

本文采用后腹腔途徑僅需三個通道，以腋后線腰下三角作第一通道，此處肌層最薄，食指鈍性分離腰背筋膜進入后腹腔隙，分離出腹膜后腔隙以后，再在示指的引導下置入另外兩處Trocar，此種方法操作簡便，避免套管盲目插入致腹膜及腸管損傷的危險。操作過程中的關鍵首先是在電視屏幕中辨認腰大肌、腎周筋膜、膈肌、前腹膜返折線、后腹膜返折線等解剖結構，術中采用主動電凝剝離法以避免創面滲血，保持清晰手術野，對腎上腺血管較粗者均先用鈦夾鉗閉后再剪斷，特別是腎上腺中央靜脈，血管殘端應保留兩個鈦夾，預防術后病人因劇烈嘔吐鈦夾脫落出血。對腫瘤明確并為良性者可作單純腫瘤切除或含腫瘤腎上腺次全切除；腎上腺結節性增生、腫瘤太小在電視屏幕中難以辨認或不排除惡性者，則施行腎上腺一側全切除。實施過程中需要注意：腎上腺惡性腫瘤或轉移癌不適宜用腹腔鏡手術，直徑＞6cm的腫瘤惡性可能性較大且表面血管豐富，術中出血較多，不易徹底止血及完整切除腫瘤，但如CT及B超均證實腫瘤包膜完整，周圍無粘連，仍可考慮用后腹腔鏡手術。腎上腺嗜鉻細胞瘤術中可能出現血壓波動，但這種波動不會因腹腔鏡手術而比開放性手術變得更大[6]，不應列為腹腔鏡手術的禁忌證，本組2例術前診斷腎上腺嗜鉻細胞瘤的病例，術前給予α受體阻滯劑苯芐胺+鈣離子拮抗劑，將血壓控制在正常范圍，術中充分的暴露、準確輕巧的操作、盡量減少對腫瘤的擠壓[7]，均順利完成手術。腎上腺及占位病變的質地均較脆，易出血，因此在切除病灶時應采用鈍性分離法，緊貼病灶表面游離，用銳性分離法易鉤碎瘤體或刺破囊腫而造成切除不完全，值得注意的是，一旦發現嚴重并發癥，如血管損傷大出血，應立即轉開放性手術救治。

[1] 陳春濤,江俊.后腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(l2):112-113.

[2] 郎斌,張旭,傅斌,等.后腹腔鏡與開放腎上腺嗜鉻細胞瘤手術的回顧性比較研究[J].中國微創外科雜志,2007,7(8):730-732.

[3] Gaur DD.Laparoscoplc operation retroperitoneoscpy:use of a new device[J].Urol,1992,148(4):1137-1139.

[4] 蘇開德,周建輝.后腹腔鏡腎上腺手術與開放性腎上腺手術的優勢比較[J].中國內鏡雜志,2008,14(2),199-200.

[5] 張旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):5-8.

[6] Henry J F,Defechereux T,Rafaelli M,et a1.Complication of laparoscopic adrenalectomy:results of 169 consecutive procedures[J].World J Surg.2006,28(2):1342-1346.

[7] 鄭士平,王志勇,袁蔭田,等.腹膜后腹腔鏡手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤16例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):99-100.