鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎

張麗娟 陳勝武 喻巍 王銀玉

我院自2005年1月～2008年10月鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎26例(28眼)，療效滿意，總有效率96.4%,現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例(28眼)患者，年齡22～68歲，平均年齡42歲。病史最長7年，最短10個月。男10例(10眼)、女16例(18眼)。均有溢淚、溢膿、淚道沖洗不通暢等癥狀，沖洗淚道時有較多量膿性或粘膿性分泌物溢出。

1.2 術前準備 鼻內鏡檢查鼻腔，重點觀察中鼻道、有無篩泡、鉤突肥大、鼻息肉等。術前一周抗生素滴眼液點眼，每日慶大霉素生理鹽水沖洗淚道，鼻竇CI及淚道碘油造影了解淚囊位置及大小。

1.3 手術方法 患者采用局麻或全麻，取仰臥位，頭抬高30°，鼻內鏡下以鉤突為后界，以中鼻甲附著處前端以上0.2～0.6cm稍前方[1-5]，用粘膜刀向前下做一1.5cm×1.5cm“口”形粘膜切口，去除粘膜至骨面，暴露上頜骨額突及淚骨前部，用電鉆磨除或用骨鑿鑿除局部骨質，形成一直徑約1.0cm×1.0cm類圓形骨窗，顯露淚囊內壁，經淚道插入探針至淚囊，在鼻內鏡下可清楚地看到探針將淚囊側壁頂起，確認為淚囊后，切開淚囊，向后翻轉粘膜瓣覆蓋骨緣處，多數淚道內無需置管，6例患者因淚道狹窄，探針通過費力，為防止粘連，給予鼻腔淚囊置管。用慶大霉素、地塞米松沖洗淚道，確認吻合口通暢，雙極電凝局部粘膜止血，腎上腺素地塞米松明膠海綿輕壓造口處，如同時有鼻中隔或鼻竇手術，膨脹海綿填塞鼻腔，24～48小時取出鼻腔填塞物。

1.4 術后處理 常規(guī)應用抗生素5～7天，靜脈應用地塞米松10毫克/日，3天后改為強的松15毫克，晨起頓服，連用7天，局部應用布地奈德鼻噴劑或普米克令舒鼻腔霧化治療，連用2～3個月。慶大霉素地塞米松沖洗淚道，2天一次。出院后每周沖洗淚道2次，每周行鼻內鏡檢查，一月后2周沖洗一次淚道鼻內鏡檢查，連續(xù)三月，及時清理吻合口處的血痂及增生的肉芽，防止吻合口的狹窄、閉鎖，直至吻合口完全上皮化。全身應用抗生素及糖皮質激素可控制炎癥，減輕局部水腫，防止肉芽組織過度增生。因鼻內鏡下經鼻鼻腔淚囊吻合術手術范圍局限，術中出血少，術后鼻腔內無需填塞，明膠海綿可待其自行溶化或行淚道沖洗，將吻合口處的血痂、殘余的明膠海綿等沖出，保持淚道通暢。術后早期的鼻內鏡換藥主要是清理鼻腔內的分泌物和痂皮，防止機械性阻塞，待吻合口完全上皮化后繼續(xù)隨訪6個月，觀察無縮窄變化3月后停止隨診。

1.5 療效 采用韓德民療效判定標準[4]①治愈：中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔淚囊造孔形成、上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加為總有效率。

2 結果

本組患者術后一周內癥狀全部明顯好轉，治愈21例(23眼)，好轉4例(4眼)，失敗1例。吻合口處上皮化均在3個月內形成。手術成功率96.4%，有效率96.4%，失敗1例因患者出院后未能定期復診換藥，一月后再診時，癥狀同術前，淚道沖洗不通，其他患者隨訪預后良好。

3 討論

目前鼻內鏡技術正在向鼻眼相關的邊緣性疾病進行探索性的研究和診療，如眼科的常見?。郝詼I囊炎、眶壁骨折、視神經骨管骨折、惡性突眼等疾病治療、療效顯著。1988年，RICE首次報道了經鼻內鏡下行鼻腔淚囊吻合手術并獲得成功。此后國內外開始研究，據報道其療效在80.0%～96%之間[1-3]。

慢性淚囊炎是眼科的常見病之一，傳統(tǒng)的手術方式為鼻腔淚囊吻合術。因為解剖因素，手術前需要檢查鼻腔情況。此類患者往往同時合并鼻腔的一些疾病，如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等等，往往需要先手術解決鼻腔疾病一定時間后，才能治療眼部疾病。且傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合手術還存在面部切口大而明顯，影響美觀，術后創(chuàng)口內部滲出、滲血造成再造通道阻塞等一系列問題。近年來，隨著鼻內鏡外科的發(fā)展，經鼻內鏡下微創(chuàng)手術治療鼻眼相關疾病成為一種新術式。經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術具有不影響美觀、手術時間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、可雙眼同時手術，同期可處理鼻腔病變、治愈率高等優(yōu)點[3]。由于避免了面部切口，符合患者美容要求，易于被患者接受，尤其是青年女性。但由于在臨床中該類患者首診于眼科，受臨床分科的影響，在一定程度上影響了該項技術的發(fā)展。筆者建議相關部門能多召開一些鼻眼相關疾病學術研討會，而非單純眼科或鼻科，以促進鼻眼相關疾病的診療與技術發(fā)展。

[1]張勤修,呂紅彬.經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術研究[J].中國內鏡雜志,2006,212(2):148-150

[2]PENG ZJ,SHI B.The treatment of nasolacrimal ductules block by rhinodacryocystostomy under endoscope[J].J Clin Otorhino laryngol(China),2002,16(11):557-558.

[3]徐豪杰,李學斯.鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術17例[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2008,22(2):132-134.

[4]韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:154.

[5]賈沛靚,張速勤,唐海紅,等.鼻腔淚囊造口術的淚囊鼻內解剖研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(8):344-345.