鎖定鋼板在肱骨近端粉碎性骨折中的應用

楊利斌 董玉珍 楊素敏

肱骨近端骨折在臨床中較常見，尤其是老年人發病率較高，由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖學特點，加之老年人骨質疏松等因素，給臨床治療提出了一些難題。根據分類，無移位的兩部分骨折通?？赏ㄟ^保守治療，對粉碎和移位的骨折治療方案選擇上還存在較大爭議。2006年5月～2008年7月我院骨科應用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折23例，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例；年齡27～71歲(平均50.3歲)。按Neer分類：三部分骨折15例，四部分骨折8例。墜落傷4例，車禍傷10例，摔傷9例。骨折類型：均為閉合性骨折。三部分骨折合并肩關節前脫位2例，四部分骨折合并肩關節前脫位1例，合并肩袖損傷5例。

1.2 術前處理 術前行X線片及三維CT檢查。入院后常規消腫、活血，吊帶和胸壁固定限制肩關節活動，合并肩關節脫位者急診手術治療。對多發傷患者，待生命體征平穩后盡早行骨折復位內固定。手術時間平均為傷后5d。

1.3 手術方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，患肩墊高。選三角肌胸大肌間溝入路切開，保護頭靜脈，肩關節輕度外展，將三角肌和胸大肌牽開，內外旋轉上臂，明確肱二頭肌長頭肌腱、骨折端位置及肱骨頭脫位位置，清除骨折端血腫及機化組織，顯露肱骨頭、結節部和盂肱關節，顯露不佳者可剝離部分三角肌鎖骨起點，但應盡可能減少骨折周圍骨膜、筋膜剝離，保護關節囊、肩袖組織及通過大小結節間隙內的旋肱前動脈外側分支。牽引患肢，復位脫位關節，用骨膜起子將骨折端復位，將兩骨折端互相抵緊，若斷端間因骨質缺損或嚴重粉碎而影響穩定及骨折愈合時可取備用髂骨植入，恢復正常解剖關系。將肱骨大結節解剖復位后克氏針臨時固定，復位前徹底沖洗肩關節，去除所有的骨松質碎屑和血腫。將合適的鎖定鋼板置于肱二頭肌長頭腱外側(鋼板放置不能超過大結節，以免術后出現肩峰撞擊)，維持復位狀態后鎖緊螺釘，修復損傷肩袖，將肱骨小結節解剖復位后使用螺釘固定，活動肩關節，了解肩關節穩定性、有無明顯異物感和關節活動度。術中應用C型臂X線機透視了解骨折復位、固定情況及螺釘有無穿出肱骨頭至關節內。切口稀碘伏與生理鹽水反復沖洗，放置負壓引流后逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后負壓引流24～48h，使用抗生素3～5d，減輕組織腫脹，活血化瘀，促進骨折愈合?；贾鯉业鹾涂噹О?，根據骨折固定穩定情況考慮術后活動時間，一般為術后1～2周后開始輕度鐘擺式功能鍛煉，3～4周后行輕柔被動前屈和內外旋活動，6～8周后開始主動或抗阻力鍛煉。術后定時復查X線片，了解骨折愈合及關節情況。

2 結果

隨訪10～17個月(平均14個月)。23例均無關節感染。2例肱骨頭壞死，均為四部分骨折；21例X線片顯示骨折愈合時間為術后5～12個月(平均7個月)，無內固定物松動、斷裂，無肩關節脫位及肩峰撞擊。肩關節功能根據Constant-murley[1]評分法:優13例,良6例,可2例，差2例，優良率為82.6%。

3 討論

肱骨近端骨折根據Neer分型，分為四部分。肱骨三、四部分骨折為近關節面或經關節面的骨折，同時大結節和小結節均為肩袖的附著處，骨折后易發生明顯的移位，復位后也難以維持，且常伴有肩袖損傷，保守治療使肩關節不能進行早期安全有效的功能鍛煉，易導致骨折延遲愈合、不愈合、創傷性肩關節周圍炎而產生嚴重肩關節功能障礙，效果多不理想。

手術治療，盡量減少軟組織損傷，解剖復位，內固定確切和早期功能鍛煉是有效治療肱骨近端粉碎性骨折的關鍵。以往克氏針張力帶、三葉板等技術較難達到堅強的固定，使肩關節不能早期安全地進行功能鍛煉。屠寶棋[2]應用T形鋼板治療肱骨近端骨折取得了初期滿意的療效，肩關節功能優良率為85.7%。但隨著T型鋼板的應用增多,它的不足之處也逐漸顯露。T型鋼板并不是一種解剖型鋼板，應用前需塑型，其寬厚的橫部使塑形相當困難，難與肱骨近端密切匹配。同時,它寬厚的橫部多橫跨二頭肌長頭腱,在肩端外展、上舉時產生肩峰撞擊，影響肩關節正常的功能，更重要的是，其近端只有3個松質骨螺釘，對松質骨骨塊、粉碎性骨折和骨質疏松的患者不能起到堅強、可靠的固定，固定后近期失敗的病例也屢見不鮮。

我們應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，獲得了滿意療效，肩關節功能優良率為82.6%。程飚等[3]治療隨訪20例肱骨近端骨折均未出現肱骨頭缺血性壞死和骨折不愈合。Fankhauser等[4]認為肱骨近端鎖定鋼板適于所有肱骨近端骨折的治療。鋼板為解剖型設計，無需預彎，還可利用其進行復位；體積小，對軟組織刺激小，可減少肩關節的粘連；螺釘頭部、鋼板與骨折近遠端鎖定成一個整體，雖然骨折粉碎嚴重，但其穩定的成角固定能力遠大于普通加壓鋼板或T型鋼板，使得任一方向的應力作用都不會影響到骨折的穩定性，在功能上可被理解成一個鎖定的內固定支架[5]，且其與普通鋼板和T形鋼板不同在于鋼板部分非常貼近骨面，但不需與骨面直接接觸和剝離骨膜，安裝到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜的破壞，達到保護骨膜血運的目的，避免了普通鋼板對骨皮質的加壓、應力遮擋效應、骨吸收、骨折延遲愈合以及不愈合。損傷肩袖的修復直接影響到術后肩關節功能的恢復，因此，在早期處理骨折的同時，積極修復撕裂的肩袖或關節囊極為重要，該鋼板近端邊緣有縫合孔，術中將肱骨近端結節處的外展外旋肌腱止點使用不可吸收線固定于縫合孔，能增強肩關節的穩定，恢復骨折處正常的生理應力刺激，促進骨折愈合，加快術后肩關節功能恢復。在骨折復位中，對一些骨折常常不能完全做到解剖復位，而且從功能上也不必解剖復位，只要保證肩外展時，沒有骨折塊與肩峰相抵觸。

肱骨近端三部分骨折最好的治療方法是切開復位內固定，并修復肩袖，保留好關節骨折血運，通常會獲得良好效果[6]。四部分骨折或伴關節脫位的病例中，肱骨頭骨折塊常常只有少量的關節囊附著，血供差，遠期發生肱骨頭缺血性壞死的可能性大，因此，有研究者主張一期人工肩關節置換[7]，但Muldoom等[6]用肩關節成形術治療203例急性外傷，其早晚期并發癥的發生率為35%。Sperling等[8]回顧了395例全肩或半肩置換的50歲以下的年輕患者,平均隨訪時間12.3d,根據Neer評分優良率僅為51.9%。Resch等[6]切開復位內固定治療了27例三、四部分骨折，雖四部分骨折患者功能結果不如三部分骨折組好，但其總體效果優于許多治療四部分骨折的半關節置換術。由于患者功能要求不一樣、經濟承受能力、關節壽命及關節置換技術的有限經驗，正如股骨頸骨折那樣，關節置換在老年患者中獲得的成功并不能推廣到年輕患者。因此，對年輕患者應盡可能進行切開或閉合復位和內固定的方法治療，只有在無法達到滿意復位時才考慮人工肩關節置換術。

本組8例四部分骨折中出現2例肱骨頭壞死，經術后早期功能鍛煉，對肩關節功能的恢復老年患者能夠接受。一年輕患者早期X線片示肱骨頭部分無菌性壞死表現，經過積極治療，骨折最終愈合。即使發生部分肱骨頭無菌壞死，不負重的肩關節也能在關節面塌陷前通過爬行替代來完成骨長入[9]。且肱骨頭缺血壞死并不是一個臨床問題，對此類骨折，采取切開復位內固定后，即使X線片或MRI診斷為股骨頭缺血壞死，但患者常常出人意料地獲有良好功能，且X線片表現與臨床癥狀常常不相符[10]。

綜上所述，作者認為肱骨近端鎖定鋼板能有效固定肱骨近端粉碎性骨折塊，使患者早期進行功能鍛煉，改善關節功能，療效滿意，若術后隨訪結果差,仍有行人工肩關節置換的機會。

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