腹腔鏡技術在急診外科中的應用

何琳 鄭秀玲

隨著腹腔鏡技術在腹部疾病診斷、治療上的推廣和應用，以及操作技術的不斷提高，使腹腔鏡不僅停留于一般的診斷和簡單治療，而且對一些臨床上難以鑒別的病例提供了確切的診斷依據，給下一步治療明確了方向，特別是在急診外科對急腹癥的診斷及治療上，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽囊結石、宮外孕破裂出血、卵巢囊腫蒂扭轉、腸扭轉等，有時在癥狀和體征上難以鑒別的情況下，容易造成誤診和漏診。通過腹腔鏡能更加準確診斷和治療，患者創傷小、病程短、療效佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005～2009年我院收治的120例急腹癥患者，年齡17～56歲，平均32歲，入院診斷為腹膜炎，主要表現腹痛、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。通過腹腔鏡證實，其中急性膽囊炎76例(其中合并膽囊結石患者50例)，闌尾炎28例，急性盆腔炎6例，宮外孕6例，卵巢囊腫蒂扭轉2例，腸扭轉1例，1例胃癌晚期腹腔廣泛轉移(放棄治療)。76例急性膽囊炎，常規腹腔鏡下切除膽囊；6例闌尾根部壞疽穿孔轉開腹治療；22例單純的、化膿的、體尾部壞疽穿孔的均在腹腔鏡下切除闌尾進行沖洗引流；6例盆腔炎在腹腔鏡下進行沖洗引流；腸扭轉1例轉開腹治療；宮外孕6例行鏡下止血，切除異位妊娠；卵巢囊腫蒂扭轉2例在鏡下切除；術后加用抗生素，均痊愈出院。1例胃癌晚期腹腔廣泛轉移，患者放棄治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

同常規術前準備。

1.2.2 麻醉方式

采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.3 體位

左側45°仰臥位。

1.2.4 造氣腹

臍上做1cm觀察孔，操作孔根據腹腔鏡觀察情況再具體選擇部位及大小。

1.2.5 在腹腔鏡下觀察 定性并根據情況進一步處理：①膽囊切除采用常規四孔法，取平臍切口切開皮膚約1cm，造人工氣腹。放置1cm穿刺錐，進腹腔鏡，于右肋緣下，右腋前線平臍處放置2枚5mm穿刺錐，劍突下放置1枚1cm穿刺錐。提夾膽囊頸，顯露膽囊三角。用電勾將膽囊頸系膜分離，距膽總管5mm處充分游離膽囊管，顯露膽囊動脈。用鈦夾雙重夾閉膽囊動脈后離斷。將膽囊管在距膽總管5mm處用鈦夾雙重夾閉后，用電凝鉤沿膽囊床分離膽囊。分離后將膽囊離斷。在劍突操作通道將膽囊取出。②單純的、化膿的、體尾部壞疽穿孔者在腹腔鏡下進行分離粘連，切斷結扎系膜，嚴格止血。也可用雙極電凝止血后，結扎切斷闌尾，處理殘端，沖洗腹腔。在殘端處放置引流管，由左操作孔拖出，必要時可在殘端處放置引流管，由左操作孔拖出。③盆腔炎在鏡下診斷，行盆腔沖洗，再于盆腔內放置引流管，由右操作孔拖出。有膿腫形成者，切開沖洗、引流。再置一根引流管在膿腔，由左或右側操作孔拖出。④宮外孕在鏡下止血，吸凈血液，切除異位妊娠。⑤卵巢囊腫蒂扭轉在鏡下結扎蒂部，將其切除，把囊液吸出，再取囊壁。

1.3 術后處理

①將膿液做常規細菌培養和藥敏試驗，選擇有效抗生素；②觀察引流情況，決定拔管時間，最長可以保留5～7d。③術后24h下床活動，進流質飲食。

1.4 效果觀察

22例單純的、化膿的、體尾部壞疽穿孔者在腹腔鏡下治療，術后24h下床活動，進食，4～7d出院。術后疼痛輕，無切口感染。6例盆腔炎在鏡下診斷，行盆腔沖洗、引流后，術后24h下床活動，進流質飲食，3～5d出院，術后疼痛輕，無切口感染。6例宮外孕術后24h下床活動，進流質飲食，3d出院，術后疼痛輕。2例卵巢囊腫蒂扭轉術后24h下床活動，進流質飲食，3d出院，術后疼痛輕，無切口感染。

2 討論

對急腹癥患者，在其他檢查不能明確診斷的情況下，先采用腹腔鏡進行探查，明確診斷，再根據具體情況選擇治療方法，其優點如下：①診斷明確、定位準確，避免誤診和剖腹探查而造成患者過多的創傷；②多數急腹癥患者都能在腹腔鏡下治療，效果好，醫療費用低；③腹腔鏡下進行以上手術，創傷小、恢復快，患者可盡早下床活動，胃腸功能恢復快，能縮短病程，減輕痛苦，減少傷口感染；④即便不需要手術，也可在極小創傷下明確診斷，為下一步治療提供正確方向。

通過我院120例患者的臨床觀察，筆者認為腹腔鏡在急診外科中對急腹癥的患者在診斷治療中應用安全、可靠，具有易操作、低侵襲性、避免延誤診斷及不必要的剖腹探查、手術，及住院時間明顯縮短的優點，能避免一些醫療糾紛發生，值得大力推廣。