肝血管瘤彩超診斷的價值分析

王玉紅

肝血管瘤(HCH)是肝臟常見的良性腫瘤,女性多于男性，肝血管瘤發展緩慢,無特異性臨床癥狀, 臨床診斷比較困難。多在腹部手術或在健康體檢時發現。只有少數因瘤體大或位于肝包膜下，患者感到肝區不適，隱痛或觸到包塊而就診發現。隨著現代影像技術的普及和人們健康意識的提高, 健康體檢已成為疾病預防的主要手段之一，加上B型超聲波的普遍應用，使得肝血管瘤的發現更加及時和準確。早期發現可為及時治療提供有效的依據。我科2007年2月～2009年5月經彩色多普勒超聲檢查的肝血管瘤54例，對檢查結果資料進行回顧性分析研究，探討彩色多普勒對肝血管瘤的診斷價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料 肝血管瘤54例,其中女性28例, 男性26例,年齡28～78歲，平均年齡為48歲。多數無明顯臨床癥狀。部分患者感到肝區不適，伴右上腹部不適、腹脹、右肩背不適等癥狀。肝區隱痛或觸到包塊而就診，全部人員均進行常規腹部(肝、膽、脾、腎)B型超聲檢查，所有病例甲胎蛋白(AFP)檢查均陰性,經超聲反復檢查,長期觀察無明顯變化。

1.2 方法設備 使用儀器是美國惠普尖端影像彩超儀，探頭頻率3.5～5.0SMHz。受檢者采取仰臥位及左側臥位，涂粘合劑，按常規方法操作行肝膽檢查，進行切面超聲和彩色多普勒超聲檢查，觀察切面圖像及病灶的血流情況。

2 結果

全部病例均經隨訪，21例經X-CT增強掃描、MRI檢查證實，14例經手術或穿刺活檢病理證實。彩超診斷符合率為90.7%，其中肝血管瘤44例，病理證實肝局灶性結節性增生1例、肝硬化結節1例、肝腺瘤1例、小肝癌1例、炎性假瘤1例。病灶大小0.5～6.2cm。平均4.6cm。單發病灶15例，多發病灶39例。病灶位于右后葉(Ⅵ、Ⅶ)24例，右前葉(Ⅴ、Ⅷ段)14例,左內葉(Ⅳ段)11例。左右肝均有5例。大多呈圓形、橢圓形,少數不規則形。高回聲41例，低回聲8例，中等回聲2例，混合回聲3例。有脂肪肝者呈低回聲，細小結節狀的稍高回聲呈散在分布，觀察肝血管瘤回聲特點:①高回聲型，41例占75.9%，病灶大小1～3cm，圓形、橢圓形或不規則形,病灶團塊與周圍組織境界清楚，肝組織與病灶之間無間斷現象,其內部回聲均勻,可見細小點狀、短線狀或細篩狀高回聲，常見病灶內小血管出口與肝組織相連，致使病變邊緣呈凹陷性缺損。②中等回聲型，2例占3.7%，形態多呈類圓形或不規則形,病變直徑1～3cm,病變與肝臟周圍組織境界不清，顯示為中等細篩狀、小點狀回聲，分布欠均勻，類似肝組織，病灶內的小血管較細，顯示為高回聲線。內部可顯示稍高回聲、等回聲或弱回聲,仔細觀察也可見篩狀結構及邊緣凹陷缺損的“小等號”。③低回聲型，8例占14.8%，多數呈圓形或橢圓形，病變直徑1～2cm,病灶區與周圍肝組織境界清楚,無包膜回聲，瘤體多靠近血管，周邊無線樣高回聲及聲暈，周邊回聲較中央稍強，內部表現為細密低回聲光點，分布略欠均勻,后壁后方回聲略增強。低回聲外緣可有相對的線狀或血管壁樣弱強回聲圍繞。似單純囊腫樣囊壁回聲，圍繞線在不同病例中其周邊的稍強回聲不同，腫塊后方回聲無明顯改變或有輕度增強。④混合型：3例占5.6%，病變較大、形狀不規則，肝臟有局限增大,輪廓不規則,有的與周圍肝組織可無明顯境界，無聲暈。內部多呈線狀、索條狀或蜂窩狀高回聲；靠近病灶邊緣處可見大小不一,邊界欠規則低或無回聲區,內壁光滑,偶可見鈣化灶強回聲。位于肝邊緣較大病變，探頭加壓可見整個病變前后徑逐漸縮小，松壓后形態復原。

3 討論

肝血管瘤多數為海綿狀血管瘤，多繼發于肝硬化或肝臟局灶性結節增生及遺傳性毛細血管擴張癥,其病理結構由擴張的血竇構成，內有大小不等的血腔。內部血流速度緩慢或相對靜止。發病率1%～3%,多數為單發。肝血管瘤聲像特點的病理基礎是正常扁平內皮細胞排列組成血管腔隙、網絡交通呈蜂窩狀,有細纖維基質與正常肝組織分界。大的肝血管瘤弱回聲及無回聲是擴張的血竇及壞死積血,強回聲是血管瘤腔隙內纖維化血栓機化及鈣化。其中低回聲型可能由于肝血管瘤內血竇較大，竇壁較薄，間隔內少部分纖維組織及部分血管腔斷面減少了超聲反射面,使回聲減低所致。彩色多普勒超聲作為一門較新的技術能反映低回聲型肝血管瘤更豐富的血流信號。對肝內低回聲病灶，尤其對伴有脂肪肝、肝硬化的患者，能夠提高其動脈血流的檢出率。肝血管瘤的特征性表現為“病灶染色”，其原因可能為：隨呼吸運動或因吸氣屏氣,腹內壓升高,使瘤內血竇擴張,血竇內紅細胞產生運動所致,表現為充滿型血流圖。彩色多普勒血流圖(CDFI)顯示為較均勻，無彩色血流鑲嵌圖像。

肝血管瘤的超聲檢查，首先是定位，但關鍵的問題是定性，特別是較小的病灶如肝毛細血管瘤或海綿狀血管瘤，如能早期診斷為血管瘤，不必急于手術，而進行定期隨訪觀察。彩色多普勒在大于2cm的血管瘤中顯示星點狀，短線狀或網格狀彩色血流，在周邊或內部，有時見小血管的回聲自周緣伸入瘤體內，脈沖多普勒檢測，以靜脈頻譜為主，少數內部可測到動脈頻譜，呈低速低阻型，阻力指數低，平均為0.36，最大不超過0.68[1]。一般二維圖像加彩色多普勒顯示可以診斷低回聲型肝血管瘤，但有合并肝硬化者需與肝硬化結節及小肝癌鑒別，肝血管瘤邊界輪廓回聲較強、介于肝囊腫與肝癌之間，肝血管瘤偶然出現的近似“暈環”表現較纖細。肝癌生長快，病程短,有肝動脈、門靜脈雙重血供，但在小肝癌中,不能否認以門靜脈供血為主的可能性。短期內動態觀察肝內動脈,可出現管徑增加,血流信號級別增大,而良性病灶無此表現。一般小肝癌外周可顯示較寬的低回聲聲暈，暈回聲略低于中央回聲，癌腫內彩色多普勒可顯示稀少血流，以動脈為主，且流速高，阻力指數也高，而肝硬化結節一般多發，無明顯包膜，內部一般檢測不到彩色血流信號，肝有硬化表現。而與肝腺瘤、肝局灶性結節性增生、肝炎性假瘤的鑒別需結合病史。肝血管瘤高回聲型所顯示的“浮雕樣”改變具有特征性，診斷較容易，在進行診斷時需與肝囊型包蟲病實性變及高回聲型均質型肝癌鑒別。肝囊型包蟲病實性變病灶與周圍組織境界分明，可顯示較清晰的囊壁回聲，內部顯示多點狀、短棒狀小團塊，呈“塊中之塊”征象；肝癌高回聲均質型內部回聲較密集，病灶周圍可顯示低回聲暈環。肝血管中等回聲型病灶較小時容易漏診，病灶周圍可顯示纖細的邊界輪廓，而肝癌中等回聲無此表現。肝細胞腺瘤內部回聲較均勻，酷似血管瘤，多普勒檢查可對兩者進行鑒別，腺瘤內不易測出血流信號[2]。無回聲血管瘤聲像表現近似肝囊腫，鑒別的要點是前者與后者比較邊界欠清，后壁后方回聲增強效應亦沒有后者高。肝血管瘤混合型一般病灶都較大，在進行診斷時應注意同肝癌中心壞死出血，肝炎性假瘤、錯構瘤及囊瘤鑒別。測定彩色多普勒與脈沖多普勒信號結合使用可提高診斷正確率。

總之，隨著超聲技術的進展及儀器分辨力的不斷提高，我們對于肝血管瘤的診斷水平也在不斷進步。我們的經驗是:反復探查，隨訪及仔細觀察內部血流情況，檢測阻力指數，但其血流信號顯示受儀器的靈敏度,病灶的大小、位置,操作技巧,患者的屏氣配合及肝臟移動所產生的閃爍偽像等因素影響,且彩色能量多普勒血流圖(PDI)不能顯示血流方向和血流性質,無具體量化指標。故對血流信號顯示不好或無血流的病灶應結合CT、MIR、超聲造影、超聲引導穿刺細胞學檢查來確診，再注意手法的靈活應用，不斷提高對肝血管瘤聲像圖的認識, 提高肝血管瘤的彩超診斷率。

[1]吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學[M].2版,北京:科學技術文獻出版社,2006:82－106.

[2]莫國強,潘敏強,劉學明.肝臟炎性假瘤的聲像圖表現及隨訪觀察[J].中國超聲醫學雜志,2003,19(1):46-61.