基層醫院交鎖髓內針切開復位逆行置入治療股骨干骨折

劉永奇

20世紀80年代后期，交鎖髓內針作為治療長管狀骨骨折的固定日漸盛行。尤其是股骨骨折的治療采用交鎖釘固定，具有固定確切，適用范圍廣，可以早期功能練習及下床活動。對股骨中1/3或中上1/3骨折效果最好。除了創傷骨折外，還可以治療各種類型的股骨干病理性骨折、骨不連等，應用愈來愈廣泛。我院自2004年7月～2009年2月采用交鎖髓內針切開逆行置入治療股骨干骨折46例，效果良好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

男33例，女13例。年齡21～55歲，平均37歲。受傷原因：車禍35例，砸傷8例，高處墜落傷3例。骨折部位均為股骨中及中上段。左側27例，右側19例。閉合性骨折29例，開放骨折17例。

1.2 手術方法

麻醉成功后，患者取平臥位，患髖抬高20°～30°，以折端為中心前外側入路切開暴露折端，少許剝離骨膜，用持骨器將遠折段略提起結合屈曲情況下擴髓，一般擴至11～12mm，再同法擴近段，將外套管套于9號絞刀上小心擴髓并遞增至11或12號，最后從梨狀窩引出，臀部切口，分離臀肌用13號絞刀擴股骨近端髓腔，選擇合適髓內針進入遠折段復位，至頂端平轉子最高點或略高為止。敲擊足跟使折斷緊密對和，對折端骨塊可另用鋼絲捆扎固定，鎖入遠近端各兩枚鎖釘，上保護帽，沖洗縫合各切口，術終。術后抗炎治療，股四頭肌練習，關節功能練習。4～8周根據情況扶雙拐下床。

2 結果

46例患者均獲隨訪，隨訪時間8月～3年，平均14月，骨折愈合時間為3～9個月，平均6個月。其中出現1例髓內釘鎖釘斷裂，2例髓內釘鎖釘松動，經過保守治療后骨性愈合。其余病例均在術后3～9個月骨折正常愈合。髖及膝關節功能恢復良好。

3 討論

股骨是下肢負重骨，要求骨折至少達到功能復位，縮短畸形不超過2cm，特別是多段斜型、螺旋型并發游離骨塊等復雜骨折。鋼板固定，手術創傷大，剝離骨膜多，對骨折血供破壞嚴重，由于加壓鋼板應力遮擋效應，也不利于骨折愈合。近年來，由于對帶鎖髓內釘生物力學效應的理解、生物力學設計的改進和手術技術的完善，帶鎖髓內釘已經成為治療長骨復雜骨折的主要方法。股骨帶鎖髓內釘內固定具有軸線固定，所受彎曲應力小，彈性固定，既能保持一定的強度，又能保持骨折愈合所需的生理應力，刺激骨痂生長，交鎖固定，防止了骨折端的旋轉和重迭移位，骨皮質血供破壞小，應力遮擋小，術后再骨折可能性小等優點，已經在縣級醫院廣泛開展。我們在開展初期受技術及條件限制很難閉合復位穿針，所以均切開復位逆行穿針固定，取得很好的效果。針對梨狀窩定位以及遠端鎖釘困難的情況我們總結以下幾點：

1)近端擴髓時在套管引導下可保證絞刀在髓腔中心，還可以用6mm遠端定位鉆在套管及套芯引導下從梨狀窩引出，而且還避免了反復使用絞刀鉆皮質骨困難的問題。主釘置入位置正確是保證解剖復位的前提，并為以后遠端鎖釘正確置入提供條件。

2)針對遠端鎖釘置入困難的問題，首先要保證第一點，復位后膝關節屈曲20°～30°位抬高，鉆定位孔時助手協助固定定位桿及瞄準架，使外套管與瞄準架貼合，用6mm鉆頭輕輕鉆入骨皮質至主釘表面，此時有落空感及金屬碰擊聲，然后上定位桿，如果螺絲套筒的頭部與定位器表面不能很好貼合，手術醫師應考慮到螺釘套筒的尖端可能沒有接觸髓內釘[1]，以上操作尤其關鍵。側面鉆遠端第一個孔后用導針測試可判斷鎖孔是否正確。以后每鉆一個鎖孔均用導針測試可以免去影像監視，少受射線傷害并節省時間。

3)保證器械完整配套、以及正確選擇髓內針，本組均選直徑10～11mm主釘，擴髓至11～12mm,長度依據X光片測量結合健肢測量確定，一般340～380mm左右，術前先檢查器械是否完整配套，防止與其它交鎖釘器械混淆。

遵循以上幾點，可以使手術順利進行，無需術中影像監視及配套的骨科手術床，還避免多次復位對軟組織的損傷等，適宜在基層醫院推廣。

[1]吳岳嵩,禹寶慶.現代髓內釘外科學[M].上海:上海第二軍醫大學出版社,2003:130.