髖關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮旋切治療

趙鵬 張希中 楊瑞民 梁秋冬

骨樣骨瘤是一種良性骨腫瘤，多見于兒童及青少年。好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干，尤其是股骨近端，部分病灶鄰近髖關(guān)節(jié)。以往的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為手術(shù)切除。因常規(guī)手術(shù)部分病例準(zhǔn)確定位瘤巢較為困難，切除范圍往往較為廣泛，多需植骨，易發(fā)生病理性骨折，累及髖關(guān)節(jié)者易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響負(fù)重及正常發(fā)育，近幾年提出以CT導(dǎo)引下經(jīng)皮旋切骨樣骨瘤替代傳統(tǒng)的手術(shù)切除[1.2]。我科自2006年5月至2008年12月，共收治8例髖關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤患者，均行經(jīng)皮骨樣骨瘤旋切術(shù)，取得滿意的療效，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例，年齡8～28歲，平均年齡18.4歲。發(fā)病時(shí)間1.0～3.5年。發(fā)病部位；股骨近端5例，髖臼區(qū)2例，股骨頭1例。全部患者均有典型的疼痛(夜間疼痛加劇)病史，均經(jīng)X線片、CT或MRI證實(shí)， 影像表現(xiàn)典型。瘤巢大小為3～9mm(平均6.1mm)；使用的器械設(shè)備；CT機(jī)，麻醉機(jī)，旋鉆，套筒和環(huán)鉆，克氏針，消毒包，心電監(jiān)護(hù)儀。手術(shù)前，CT室常規(guī)行紫外線消毒2h。

1.2 操作步驟 ①患者取仰臥位，建立靜脈通道，接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓。適當(dāng)暴露出操作部位，用鉛衣遮蓋病人的非治療區(qū)。行局部神經(jīng)阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉；②視瘤巢大小，對(duì)整個(gè)病灶區(qū)采用1～2mm薄層CT掃描，選擇穿過(guò)瘤巢中心的層面，確定病灶部位，設(shè)計(jì)經(jīng)皮穿刺點(diǎn)部位，進(jìn)針?lè)较颍緩郊吧疃龋荛_血管等重要結(jié)構(gòu)；③用皮膚刀劃開長(zhǎng)約1cm左右皮膚切口，尖刀劃破皮下組織，將導(dǎo)引用的穿刺針鉆入瘤巢內(nèi)；④在導(dǎo)引針的引導(dǎo)下，根據(jù)病灶大小，選擇比病灶直徑大約2～3mm左右的空心環(huán)鉆，沿導(dǎo)引針將整個(gè)瘤巢切除，直至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，取出整個(gè)病灶；⑤CT掃描復(fù)查確定已將整個(gè)瘤巢切除后，局部加壓止血，約10分鐘左右，觀察無(wú)滲血可包扎傷口；⑥取出的病灶送病理檢查。

2 結(jié)果

取出的病變組織經(jīng)病理證實(shí)，7例為骨樣骨瘤，1例慢性炎癥。所有患者在治療后當(dāng)天或術(shù)后次日原來(lái)性狀的疼痛消失，2例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔腫痛，分別于30h、64h后疼痛消失。患者的住院時(shí)間為4～7d。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14.6個(gè)月。患者均無(wú)疼痛復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)功能1～2月后均完全恢復(fù)，恢復(fù)正常生活、工作。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT顯示局部皮質(zhì)有修復(fù)，1年后復(fù)查CT顯示皮質(zhì)完全修復(fù)。所有病例均無(wú)關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨樣骨瘤以股骨近端最為多見，直徑多小于2cm，呈限制性生長(zhǎng)傾向。疼痛可與體征、病灶不相符。多數(shù)患者可表現(xiàn)為局部疼痛，夜間加重，由于瘤巢內(nèi)富含血管樣結(jié)構(gòu)，疼痛可被酒精等擴(kuò)血管物質(zhì)激發(fā)，關(guān)節(jié)周圍的骨樣骨瘤有鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)刺激癥狀。

骨樣骨瘤的治療關(guān)鍵是瘤巢完整切除，但由于骨樣骨瘤可以引起周圍鄰近骨骼不同程度的骨質(zhì)增生，使得在手術(shù)過(guò)程中難以準(zhǔn)確確定瘤巢的部位而需要將局部大塊的骨骼切除，這時(shí)手術(shù)損傷較大。尤其是髖關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤，因其為負(fù)重關(guān)節(jié)，病變周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行常規(guī)手術(shù)切除往往會(huì)影響關(guān)節(jié)功能，甚至合并病理骨折，治療效果難以令人滿意。

CT是診斷骨樣骨瘤最有價(jià)值的檢查方法，可清晰顯示局部皮質(zhì)增厚，其內(nèi)可見低密度瘤巢，有時(shí)瘤巢內(nèi)可見高密度鈣化點(diǎn)[3]。其最大的優(yōu)點(diǎn)是比X線和MRI更為準(zhǔn)確地顯示瘤巢，可準(zhǔn)確定位并區(qū)分瘤巢及其周圍硬化帶。這一優(yōu)點(diǎn)在復(fù)雜的解剖部位作用更大。CT導(dǎo)引下經(jīng)皮旋切骨樣骨瘤屬微創(chuàng)治療手段，它結(jié)合了影像診斷學(xué)及常規(guī)外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、合并癥少，療效確切等優(yōu)點(diǎn)。1989年Doyle等就在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮骨樣骨瘤切除術(shù)并獲得成功[4]，國(guó)內(nèi)1996年此術(shù)開始應(yīng)用于臨床。目前骨樣骨瘤的治療方法已經(jīng)發(fā)展為影像學(xué)(主要是CT)引導(dǎo)下的多種治療方法，有乙醇注射治療、碾磨、旋鉆、熱療(如激光、射頻)等。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骨樣骨瘤切除術(shù)治療的關(guān)鍵是完全破壞瘤巢，周圍骨質(zhì)硬化區(qū)可以保留而不致腫瘤復(fù)發(fā)。只有將瘤巢完全切除或破壞時(shí)，才能徹底消除癥狀[5-6]。由于CT引導(dǎo)下的骨樣骨瘤的旋切術(shù)是一種微創(chuàng)性治療方法，其適應(yīng)證很廣，除了那些不適宜麻醉和有凝血障礙的患者，無(wú)其他的禁忌證。但是如果病灶較大(大于15mm)，或病變臨近神經(jīng)血管干，需要將其撥開者則不宜采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療。本組病例中，病灶均小于10mm，周圍的無(wú)神經(jīng)血管等重大的結(jié)構(gòu)，而獲得有效的治療。

關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤因其鄰近關(guān)節(jié)，病程較長(zhǎng)者常因關(guān)節(jié)活動(dòng)受累導(dǎo)致下肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大，難以進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，更易影響關(guān)節(jié)功能，CT導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤因其微創(chuàng)，對(duì)關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷較小，更為適合髖關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤的治療。我們所進(jìn)行的8例患者，除2例因關(guān)節(jié)腫痛于術(shù)后4日下床活動(dòng)外，其余6例均于48小時(shí)后下床活動(dòng)（不負(fù)重），關(guān)節(jié)功能1～2月后均完全恢復(fù)，恢復(fù)正常生活、工作。

總之，CT引導(dǎo)下的骨樣骨瘤切除術(shù)是一種微創(chuàng)性治療方法，具有損傷少、費(fèi)用較低、治療效果佳，有助于患者的早期康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以獲得病理結(jié)果，是髖關(guān)節(jié)周圍骨樣骨瘤首選的治療方法之一。

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