經左肱動脈途徑置管在腹部惡性腫瘤化療栓塞中的應用

曾國斌 林龍潛 廖立安

經皮左肱動脈穿刺插管是介入診療中的入路方法之一。但由于肱動脈口徑較股動脈細，前方有肘淺靜脈，兩側有深靜脈及神經伴行，對導管的選擇、穿刺的準確性都要求較高[1]，因而未被臨床廣泛應用。近年來，隨著穿刺插管器材的不斷改進及介入放射學的發展，經肱動脈途徑行血管內介入診療技術在國內已有報道[2-4]。我院于2003年10月至2009年6月期間選擇95例共123人次腹部惡性腫瘤患者，采用經皮左肱動脈穿刺插管進行超選擇腫瘤動脈化療栓塞并留置導管行動脈灌注化療。現回顧分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組95例患者，男性54例，女性41例，年齡為35～79歲，平均年齡59歲。其中原發性肝癌21例、轉移性肝癌25例、胃癌13例、胰腺癌2例、宮頸癌22例、結腸癌12例。95例患者經左肱動脈途徑置管行腫瘤動脈灌注化療栓塞治療123人次。

1.2 器材 本組病例所用器材全部選擇18G或19G COOK帶側翼穿刺針、4F COOK擴張器、4F TERUMO超滑長100cm Cobra導管、0.035inch TERUMO泥鰍導絲、微導管選用Progreat導管。

1.3 方法 患者取仰臥位，身體左側靠近操作者，左臂外伸外展與身體夾角約35～45ο置于擱架上，掌心向上，肘關節過伸并輕度外旋。選取肘窩上約2～3cm肱動脈搏動最強處為穿刺點。2%利多卡因1～2ml行局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術，插入導管于病灶供血動脈行數字減影血管造影（DSA）。進一步超選擇動脈包括有肝動脈、胃左動脈、胃十二指腸上動脈、腸系膜下動脈、子宮動脈等，進行選擇性腫瘤動脈碘油乳劑化療栓塞，碘油用量為1～16ml。后退超滑導管于供瘤動脈近段，用肝素帽封管，包扎固定留置導管3～5天作動脈灌注化療。所用化療藥物主要是5-FU 2.0～4.0g持續微量泵動脈灌注，部分病例4周重復上述治療?；颊咝g后一般情況良好者，可不需臥床，亦無需插導尿管。療程結束，1.6%肝素鹽水10ml正壓沖管后再拔除導管，穿刺口加壓包扎24h。

統計穿刺插管成功率、腫瘤動脈超選擇成功率，觀察留置導管、穿刺口、左上肢功能及血運情況。

2 結果

2.1 技術成功率 本組95例共123人次腹部惡性腫瘤患者中，120人次經皮左肱動脈穿刺插管成功，成功率為97.6%。120人次腫瘤動脈超選擇插管成功率為100%，全組均進行超選擇性動脈化療栓塞并保留導管行腫瘤動脈灌注化療。3例穿刺插管失敗者均為女性，2例為第2次治療者，原因為穿刺過程中出現左肱動脈痙攣，后改由股動脈途徑入路。

2.2 并發癥 術后穿刺口少量出血2例，彈力繃帶作適度加壓包扎后出血停止。左正中神經輕度損傷2例，出現左手掌側面麻木，拇指對掌困難。經局部理療加功能鍛練1月后基本恢復正常。包括肱動脈痙攣全組病例并發癥發生率為5.7%，未出現動脈血栓、遠端肢體缺血、假性動脈瘤等較為嚴重并發癥。

3 討論

3.1 經左肱動脈途徑置管在腹部惡性腫瘤灌注化療栓塞治療中的可行性及其優勢 肱動脈是位置表淺的較大動脈，平均管徑約5.6mm，常用5～6F導管的插入都在允許范圍內[1]。肱動脈、橈動脈及尺動脈的九條分支在肘關節前后吻合成肘關節動脈網[5]?？紤]到需留置導管，筆者選用左肱動脈入路及4F超滑長100cm Cobra導管的優點是：1、左肱動脈穿刺點至病灶供血動脈距離較右側短，導管容易通過主動脈弓；2、不易形成血栓；3、4F超滑導管口徑小柔軟容易行超選擇性插管，可減少微導管的使用；4、自肱動脈遠段至盆腔血管100cm長導管能滿足手術要求；5、插管后如出現肱動脈痙攣，通過肘關節動脈網亦不會引起遠端肢體缺血。

正常情況下，腹腔干、腸系膜下、髂內動脈起始段均向下走行，上入路插管與血管的方向性及導管的順應性較下入路好，因此經肱動脈入路超選擇性插管成功率高。本組病例以4F Cobra導管結合微導管動脈超選擇插管成功率為100%，與國內相關報道相近[3]。經左肱動脈途徑可留置導管行腫瘤動脈灌注化療，術后患者亦無需臥床，可起到左鎖骨下動脈導管藥盒系統植入的相似效果。因此，經左肱動脈途徑置管行腹部惡性腫瘤的介入治療是可行的，并在技術方面有一定的優勢，但由于肱動脈口徑較小容易痙攣，所以其重復性較股動脈途徑差。

3.2 經肱動脈途徑的適應證與禁忌證 排除習慣性原因，凡適合做經股動脈途徑行介入治療的腹部惡性腫瘤患者均可選擇經肱動脈途徑，特別適合需留置導管行動脈灌注化療者。肱動脈變異、迂曲、狹窄、搏動減弱或不可觸及搏動及穿刺部有感染等為其禁忌證。對于局部軟組織松弛、女性多次插管等為其相對禁忌證。

3.3 經肱動脈途徑置管的注意事項及并發癥 經肱動脈途徑入路術中、術后的注意事項①穿刺前先要摸清肱動脈的走行，選擇穿刺點于肘窩以上2～3cm肱動脈走向直且搏動最強處；②局麻藥用量要少，量多會造成局部軟組織腫脹而影響肱動脈搏動的觸及，如需要可在插管成功后再作充分皮下麻醉；③對于軟組織松弛、動脈左右滑動者，術者右手食指與中指分開按壓于肱動脈的兩側，有利于穿刺；④老年人主動脈弓過度迂曲者，Cobra導管頭向左后旋轉借助導絲導引通過；⑤密切觀察留置導管，避免導管體外段扭曲打折影響藥物的持續灌入；⑥拔除導管前用肝素鹽水沖管可防止留置導管頭段有少量血栓拔管時帶入體循環。

據報道經肱動脈途徑入路主要并發癥是局部血腫、動脈閉塞、正中神經損傷、假性動脈瘤等[6]。穿刺口周局部血腫并出血是較為常見并發癥，適度加壓包扎可止血，彌散淤血需1周才能消散，可用50%硫酸鎂局部濕熱敷，一般無明顯不適。本組出現2例正中神經損傷主要原因是反復穿刺所引起，按神經損傷的治療方法可治愈。筆者認為經皮肱動脈穿刺應由有熟練股動脈穿刺經驗的醫師完成，嫻熟的操作技術是經皮肱動脈穿刺置管成功的關鍵。

綜上所述，經皮左肱動脈途徑穿刺置管技術在治療腹部惡性腫瘤化療栓塞中插管成功率高，風險小，并可留置導管行腫瘤動脈灌注化療，可起到左鎖骨下動脈導管藥盒系統植入的相似效果。是一種值得臨床應用的技術，亦是股動脈入路的補充方法。

[1]杜湘珂，戴義華. 肱動脈肘部穿刺術的應用解剖[J].中華放射學雜志，1994，28(5)：329-331.

[2]張興華， 齊藤滋. 經肱動脈穿刺冠狀動脈腔內成形術278例臨床觀察[J].中華心血管病雜志，2001， 29(12)：744-745.

[3]周玉明, 郭啟軍, 馮驍, 等. 經肱動脈途徑在血管內介入診療的應用[J]. 福建醫科大學學報, 2006, 40(6): 628-629.

[4]姜在波，黃明聲，單鴻, 等. 經皮穿刺左肱動脈入路介入治療原發性肝癌：兼與股動脈入路比較[J]. 實用放射學雜志，2004，20(12)：1110-1113.

[5]徐恩多, 主編. 局部解剖學[M]. 第四版. 北京：人民衛生出版社，1996：201.

[6]Baudouin CJ, Belli AM, Peck RJ, et al. The complications of high brachial artery puncture[J]. Clin Radiol, 1990, 42: 277-280.