經皮腔內血管成形術在糖尿病足治療的臨床應用

王志強 李濤 鄧兆旭

對患有缺血性足部潰瘍的糖尿病患者來說，成功的血管重建方法可降低截肢術率。包括遠端旁路手術在內的周圍血管旁路搭橋術的有效性已得到充分確證。隨著介入治療技術以及生物科技的不斷發展，糖尿病足的介入治療有了較大進步。經皮腔內血管成形術 (percutaneous transluminal angioplasty,PTA) 的作用，尤其是遠期效果仍有待確證[1]。為進一步探討PTA在糖尿病足治療中的應用，本研究回顧性分析了32例糖尿病足患者數字減影血管造影（DSA）檢查，其中23例進行了PTA干預。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 我院自2005年4月至2008年6月收治糖尿病足患者32例，其中男18例，女14例，年齡(67±8)歲。32例患有糖尿病病程平均為12.6±5.4年。根據糖尿病下肢缺血的Wagner分級: I級6例，II級9例，III級13例，IV級4例。所有患者造影前均經本人知情同意。行動脈造影，同時進行PTA再血管化。

1.2 設備與方法 設備采用PHILIPS INTEGRIS CV DSA，局麻下采用Seldinger’s技術對患肢的對側股動脈進行穿刺，逆行插管至患肢動脈，分別對患肢髂動脈、股動脈（股深動脈及股淺動脈）、 動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及足背動脈等造影，并使用步進DSA(下肢血管一次成像)。明確狹窄部位后，選擇性插管到動脈狹窄部位，交換導管引入球囊導管，充盈球囊擴張動脈，擴張完畢后進行造影觀察管腔擴張程度，如有必要可進行再次擴張。動脈造影證明血管腔阻塞大于50%[2]，連續的多發性狹窄以及鈣化阻塞，均采用PTA治療。28例造影發現下肢動脈節段性狹窄，對其中23例分別用球囊施行PTA，1例血管內將自行膨脹支架植入血管腔內。術后給予控制血糖，抗感染，抗凝治療，局部潰瘍予以清創換藥等處理，其中4例6個月后行血管造影對比觀察。

2 結果

2.1 血管造影表現 32例中包括Fontaine分級III級17例，IV級15例，均很好地顯示了下肢動脈全程及其分支呈不同程度串珠狀或蟲蝕狀改變。嚴重者的動脈甚至閉塞，周圍樹根狀側枝循環形成。28例血管直徑狹窄＞50%，其中17例累及多部位血管。11人僅在 動脈下，17人則在股－ 以及 動脈以下動脈干。

2.2 介入治療技術可行性及預后評價 在23例病人中(82.1%)進行了經皮腔內血管成形術，5例病人(12.8%)未進行經皮腔內血管成形術。后者是因為動脈口完全鈣化閉合所致以及不能對近端表面股動脈插管所致。在2例病人中(8.7%)僅在近端主干施行了PTA。11例(47.8%)病人僅在 下主干施行了PTA，10例病人（43.5%）在股 及 下主干施行了PTA。PTA之后，患肢動脈血液灌注獲得明顯的改善，皮溫升高，足背動脈搏動增強，潰瘍面見肉芽組織生長，潰瘍愈合良好。僅在1例病人中出現臨床復發。其中2例成功進行了第二次PTA。進行過PTA的23例病人中，1(4.3%)進行了踝上截肢術。

3 討論

糖尿病下肢血管病變多見于病程長、年齡大的糖尿病患者。表現為患肢麻木、疼痛、跛行，嚴重的出現壞疽，稱為糖尿病足。其病理基礎是糖尿病的糖類及脂類代謝異常所導致的血管內皮損傷、中小動脈硬化、管腔狹窄、局部缺血、缺氧壞死以及高凝所致的微循環灌注障礙。糖基化終產物水平升高、血脂代謝紊亂、年齡和病程增加是2型糖尿病患者下肢血管病變的危險因素。糖尿病患者中有15%～20%在其病程中會遭受足部潰瘍或壞疽[3]，是造成糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因，因此對于該病的早期診斷以及合理治療顯得尤為重要。

目前，糖尿病足的治療方法多種多樣，主要有：藥物治療、干細胞治療、手術治療、介入治療。其中PTA是血管疾病治療上的重大進展，其主要機理在于氣囊擴張分離狹窄櫻花的內膜，同時破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，使動脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展，達到血管重建的目的。

在本研究對象中，廣泛采用了PTA。“廣泛性的PTA”這個詞包含技術目標和臨床方法。技術目標就是對足部要達到最大限度的再血管化，即使很長的狹窄或阻塞，同一血管上的多發性病變及鈣化狹窄或阻塞，皆可采用PTA給予治療。實際上，經皮腔內血管成形術無須全麻或腰麻，沒有手術傷口，副作用極小且死亡率很低[4]。每位足部潰瘍及末梢動脈樹血管直徑狹窄＞50%糖尿病病人，皆是PTA再血管化的適合者。PTA失敗并不會妨礙其后的搭橋術。本研究對象中多數以上是股以及 以下動脈發生病變，并不適用血管內支架治療，且多部分狹窄，外科手術血管重建困難。PTA手術相對操作方便，靈活，更適用于股 動脈合并 動脈以下的狹窄治療。在本組研究對象中，臨床復發率并不很高。并且，患者二次PTA能夠處理其復發情況。

當評估糖尿病足部潰瘍的治療方法效果時，足部損傷的結果是最為相關的問題。本組23例采取了PTA術，22例臨床療效明顯，術后患肢血供明顯改善，壞疽及潰瘍愈合良好。1例失敗實施了踝上截肢術。成功進行PTA的病人踝上截肢率是很低的，為PTA再血管化增加了較小截肢術的成功性。否則，這些病人很可能進行較大的截肢術。根據動脈造影評估同時進行PTA，這種方式能夠降低病人的壓力和所給予的對照劑的劑量。臨床證實，很多糖尿病患者均合并心血管病或腎功能損害，因此對患者而言應盡量減少對比劑的使用。[5]

糖尿病足作為一個長期慢性病理過程，介入治療療效評價要注意臨床癥狀緩解情況，進行功能測試。[6]值得提出的是影響糖尿病足療效的因素眾多，尤其是術后應將重點放于病人的足部護理，正確使用特殊的鞋和鞋墊。[7]

綜上所述，糖尿病足是一個長期慢性病例過程，治療較難，利用PTA進行足部再血管化，對改善糖尿病足病人下肢動脈微循環是有效的。當出現很長的多發性的或鈣化狹窄或閉合時，本手術方案也是可行的。臨床復發率很低，在多數病人中可重復進行PTA。掌握經皮腔內血管成形對治療糖尿病足具有較高的臨床價值。本研究由于研究樣本數目有限，追蹤觀察時間較短，對于PTA治療糖尿病足的遠期療效尚待進一步研究。

[1]Fraser SC, al-Kutoubi MA, Wolfe JH.Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels: the evidence.Radiology 1996, 200:33 6.

[2]Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G et al.Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels.A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, the American Heart Association.Circulation 1994, 89: 511 31.

[3]Steffens JC, Schafer FKW, Oberscheil B, et al.Bolus-chasing contrast-enhanced 3D MRA of the lower extremity.Comparison with intraarterial DSA[J].Acta Radiol,2003,44(2):185-192.

[4]Kumpe DA, Rutherford RB.Percutaneous transluminal angioplasty for lower extremity ischemia.In: Rutheford RB, ed.Vascular Surgery, 3rd edn.Philadelphia PA: WB Saunders, 1992; 75961.

[5]樸龍松,張海濤,羅惠蘭,等.糖尿病足介入治療中下肢動脈造影方法探討[J].中國醫學影像技術,2007,23(6):898-900.

[6]李茂全, 程永德.糖尿病足介入治療的幾個問題[J].介入放射學雜志，2006, 15(7): 385-386.

[7]Wagner HJ, Rager G.Infrapopliteal angioplasty: a forgotten region?Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998; 168: 41520.