11例不短縮骨及關節斷腕再植的方法及療效分析

銀春景 王榮春 陳澤群 郭偉峰 陳深源

2004年1月～2009年1月，我院收治腕部完全斷離病人共11例，均采用不短縮骨及關節，不進行骨折內克氏針或鋼絲固定，不移植血管，采用血管分離延長，縫合血管周圍筋膜組織，使血管端減張后再進行吻合血管，方法可靠，術后早期康復治療，再植11例全部成活，術后3～12個月隨訪，手外形及功能良好，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組11例斷腕病人，均為男性，年齡20～40歲，平均年齡30歲。致傷原因：均為銳利刀器砍傷，其中,左腕8例、右腕3例。11例均有不同程度腕骨骨折，缺血時間為5～14小時。

1.2 手術方法

1.2.1 清創 采用臂叢神經阻滯麻醉。斷腕遠端用安多福浸泡1～2分鐘消毒后，清除斷端污物；近端創面安多福消毒后，清除斷端血塊及污物。骨折端污物徹底清除。

1.2.2 再植 ①骨折處解剖對位后，用3-0號可吸收腸線縫合骨折塊周圍筋膜或行骨折端克氏針穿孔后可吸收腸線縫合，使骨折處盡可能達到解剖對位從而達到關節面的完整性，骨折不行克氏針或鋼絲固定。用3-0號可吸收腸線縫合關節囊時，盡可能以肌腱的腱床為標志，解剖對位縫合關節囊。②肌腱吻合為先吻合伸肌腱后吻合屈肌腱，用3-0號或1-0號肌腱套針線行“津下法”加肌腱端5-0號肌腱線環形法吻合肌腱。③神經在2.5倍放大鏡下，用10-0號無創線行神經外膜縫合，以神經外營養血管為標志，盡可能達到神經的解剖對位縫合，將神經周圍筋膜稍分離，使神經牽拉后對位縫合。吻合正中神經、橈神經、尺神經。④靜脈吻合，用10-0號無創線，在2.5倍放大鏡下，以間斷吻合法或連續法外翻吻合血管。吻合好靜脈后，用3-0號或10-0號線行靜脈周圍筋膜縫合1～2針，使血管吻合口張力減少，共吻合3～5條腕背側主要靜脈；吻合動脈時，先行血管周圍筋膜分離、延長，使血管端游離長約1～2cm，用10-0號在2.5倍放大鏡下，間斷法血管外翻吻合8針，再用3-0號或10-0號無創線行血管周圍筋膜縫合1～2針，使血管端減少張力或無張力。⑤用3-0號線縫合傷口皮膚，使皮膚整齊對合。

1.3 術后處理 術后給予抗感染、抗凝、抗痙攣等藥物治療，可見光燈照射保溫，再植腕休息位石膏背托固定。抗凝用低分子右旋糖酐500ml,靜滴，Bid；口服潘生丁50mg，Tid。口服阿司匹林100mg，Tid；7天后停用。術后石膏托固定1個月，可適當早期被動活動手指。

2 結果

斷腕再植11例全部成活，經早期功能康復治療，隨訪3～12個月，再植手腕外形美觀，感覺有恢復，手指關節、腕關節活動良好、功能恢復良好。按中華醫學會手外科學會上肢離斷再植功能評定標準[1]評定：8例優，3例良。

3 討論

3.1 腕關節的結構 腕關節是一個結構復雜的復合關節，其連接前臂與手掌、前臂遠端與8塊腕骨共同構成腕關節，其中包括橈腕關節、尺橈關節及腕中關節，腕關節是人體中易于損傷的關節之一，其運動的靈活性及穩定性是保證其正常發揮功能、滿足人體活動需求的重要條件，因此，對腕關節的損傷，應力爭及早診治，避免延誤，以求其靈活性及穩定性能有最大程度的保留和恢復[2]，當腕部受傷致完全離斷時，傳統的再植手術方式是切除近排腕骨，用交叉克氏針將遠排腕骨與橈骨遠端固定或縮短橈骨保留關節面同時切除尺骨遠端或橈腕關節于功能位融合用鋼板或克氏針固定[3]。而這些方法，腕部功能都有不同程度的喪失。本組11例腕部再植，利用骨折復位后用3-0號可吸收線縫合固定，而不行克氏針或鋼絲固定，關節面軟骨均能保留，故為保留腕關節功能而進行的再植，獲得了較滿意的療效。

3.2 本組病例特點

3.2.1 本組斷腕均為刀砍完全離斷，故骨折斷端周圍軟組織，如筋膜、韌帶均為完整的，骨折復位后，可達到解剖對位，骨周筋膜、韌帶均可用3-0號可吸收線縫合，達到可靠對位固定，關節囊縫合時以腱床為標志縫合，故可達到骨及軟組織的解剖對位修復，從而為肌腱、神經、血管的解剖對位修復創造了條件。

3.2.2 肌腱吻合時采用“津下法”用5-0號無創縫線縫肌腱周邊連續修邊縫合，可使肌腱斷端牽拉力強，并且吻合周平滑，減少術后肌腱滑動阻力，可利于術后早期功能鍛煉，防止或減少肌腱粘連，修復肌腱時我們對食、中、環、小指指深、指淺屈肌腱均進行縫合，有利于手指的力量均衡作用。

3.2.3 神經的修復：經過神經斷端周游離后，在放大鏡下用9-0號或10-0號無創尼龍線修復正中神經、尺神經、橈神經背支及尺神經背側支，吻合神經時，盡可能以神經營養血管的走向，神經束的形態進行對位后行神經外膜縫合。

3.2.4 血管的吻合，張光正等認為，手腕背側的皮膚較松馳，經游離后，吻合頭靜脈、貴要靜脈及背側較粗大的無名靜脈都能達到無張力縫合，修復尺、橈動脈時通過充分游離后給予無張力縫合，張力過大則取對側前臂血管徑基本一致的頭靜脈、貴要靜脈移植橋接，雖然增大了手術的難度，但避免了傳統手術方法的骨短縮或骨切除，盡可能多的避免手部功能的喪失[4]。以上方法，手術后血管張力的確有些松馳，且不可靠，但是，行血管移植手術繁雜，延長手術時間。對血管周進行延長分離，使血管端經分離后，有足夠的牽拉伸縮長度，并用10-0號尼龍線行血管周圍筋膜縫合，使血管端盡可能靠攏，減少血管端吻合時存在張力，有時吻合血管后，再行血管周邊筋膜組織再牽拉縫合一針，這樣術后血管吻合端相對穩固，無血管端牽拉、移動等刺激血管痙攣、收縮的因素，從而達到吻合血管端血流的通暢性[5]。本組11例患者血管均采用血管周圍分離延長后，血管周圍筋膜縫合，減少血管端張力的方法進行血管吻合，術后血管通暢良好。無血管危象的發生，術后早期手指功能鍛煉，為防止肌腱粘連創造有利條件。

3.2.5 在手術中，為減少手術時間，通過以下幾方面來實現：①止血時間結束后，用血管鉗夾尺、橈動脈及手背出血的靜脈，擦干術野后手術繼續進行，可減少手術時間。②用2.5倍放大鏡進行神經、血管吻合，可提高手術進度。③有熟練的顯微手術基礎及解剖基礎，可提高手術速度。手術室環境溫度控制在17℃～20℃。

3.2.6 術后按斷肢再植常規給予抗感染、抗凝、抗痙攣、保溫及康復治療。由于本手術不行骨及關節短縮保存了腕部的解剖，無克氏針內固定，術后可早期被動活動手指，防止肌腱粘連，術后1個月去除石膏，可開始腕部功能練習，本組11例患者，均于1個月去除石膏，開始腕關節活動，術后3～12個月隨訪，手功能康復，功能良好。我們認為有效的血管端減張方法，熟練的顯微操作技術是治療不短縮骨斷腕再植成功的基礎，術后早期功能康復治療，是手腕功能恢復的可靠方法。

[1]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2]王澍寰.手外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:286,487.

[3]顧玉東,王澍寰,侍德,等.手外科手術[M].上海:上海醫科大學出版社,1999:594.

[4]張光正,李 培,莫振峰,等.無骨切除及骨短縮的腕部完全離斷再植9例[J].廣東醫學,2006,27(7):1070-1071.

[5]銀春景,王榮春,陳澤群,等.180例不短縮骨末節斷指再植的方法及療效分析[J].右江醫學雜志,2008,36(4):416-417.