31例脾外傷保脾手術(shù)后的臨床觀察及護(hù)理

徐惠琴 李小娟

經(jīng)典的脾外傷治療方法無(wú)論脾破裂輕重，均行脾切除術(shù)。但隨著手術(shù)技術(shù)的提高和對(duì)脾功能的再認(rèn)識(shí)，保脾已成為脾損傷治療的重要手段。2006年8月～2008年2月，我院共為31例脾外傷患者實(shí)施保脾手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后臨床觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組31例中，男26例，女5例；年齡5～64歲，平均年齡47.2歲。急診手術(shù)29例，其中脾部分切除17例，脾修補(bǔ)8例，全脾切除+自體脾片移植及保留副脾3例；3例因脾內(nèi)血腫先予保守治療，但入院后分別在48h、72h及96h后脾臟延遲破裂，2例行部分切除，1例行全脾切除+自體脾片移植術(shù)。保脾術(shù)后脾窩放置多孔引流管。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 腹腔引流液的觀察及護(hù)理

2.1.1 保持引流管通暢 脾外傷保脾手術(shù)常規(guī)左膈下放置多孔引流管，以便引流腹腔內(nèi)積液、積血及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)的炎性滲出液，同時(shí)觀察手術(shù)止血效果。術(shù)后引流管用無(wú)菌引流袋連接，并妥善固定，防止引流管受壓、扭曲，術(shù)后1～2h定時(shí)擠壓引流管1次，保持引流管通暢，若有阻塞及時(shí)查明原因，并做出相應(yīng)的處理，常規(guī)每日更換引流袋。

2.1.2 注意引流液的色澤、量及性狀 密切觀察引流液的變化，每30min1次，引流量明顯增多且顏色鮮紅者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好急救準(zhǔn)備。本組病例觀察顯示術(shù)后第1天引流量＞200ml13例，占41.9%，其中1例術(shù)后5h引流量＞600ml，顏色深紅，心率140次/min，四肢濕冷，血壓70/40Hg，再次手術(shù)止血。而術(shù)后第2天引流量＞200ml者5例，占16.1%，其中1例術(shù)后第1天引流量240ml，引流色澤鮮紅，但生命體征穩(wěn)定，第2天，即13h后引流液在4h內(nèi)突然增加到620ml，急診再次手術(shù)。護(hù)理措施是：①當(dāng)引流液＞200ml/d，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)密切觀察，必要時(shí)再次手術(shù)探查；②當(dāng)引流液＞200ml/d,并伴有血壓下降，四肢發(fā)冷，心率增快時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度，增加通道，及時(shí)以5%的碳酸氫鈉50ml加入0.9%生理鹽水500ml的比例補(bǔ)充“三五”液，并準(zhǔn)備膠體溶液，隨時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 生命及腹部體征的觀察

2.2.1 密切觀察體溫的變化 考慮術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較脾全切術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)術(shù)后觀察10d，6次/d。對(duì)術(shù)后3～5d輕度發(fā)熱者，多為術(shù)后吸收熱，無(wú)須做特殊處理。對(duì)中、高度發(fā)熱者，在密切觀察體溫變化的同時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，以便及時(shí)治療。本組病例術(shù)后第5天，體溫≥38℃的9例，白細(xì)胞總數(shù)≥10×109/L以上，經(jīng)胸片提示，1例為左下肺炎，另1例B超證實(shí)為左膈下感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染、超聲霧化、吸氧以及B超引導(dǎo)下膈下穿刺抽液、注藥等治療，第10天全部恢復(fù)正常。

2.2.2 密切觀察心率、血壓的變化及腹部體征 觀察有無(wú)血壓下降、心率增快、四肢濕冷等失血性休克現(xiàn)象，觀察有無(wú)腹部膨隆、血壓下降現(xiàn)象，以及詢問(wèn)患者有無(wú)左上腹疼痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有內(nèi)出血現(xiàn)象。

2.3 臥床休息 絕對(duì)臥床休息1～2周。由于保脾手術(shù)是在裂傷脾創(chuàng)面操作，又以絲線縫合，過(guò)早活動(dòng)可導(dǎo)致結(jié)扎線索脫落而出血。此期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免過(guò)早活動(dòng)，否則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。引流液多時(shí)取半坐臥位，加強(qiáng)引流，防止逆行感染。

2.4 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理。脾外傷患者多見(jiàn)于突發(fā)性創(chuàng)傷，由于起病急、對(duì)生命受到威脅毫無(wú)思想準(zhǔn)備、求生的欲望特別強(qiáng)烈、要求盡快脫離危險(xiǎn)，擺脫病痛的折磨。病人多表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)以高度的負(fù)責(zé)的態(tài)度，采取積極的措施，以沉著熟練的操作、細(xì)致入微的體貼，給病人以安全感、信任感，減輕不良情緒，積極的配合治療。

2.5 注意維持水、電解質(zhì)平衡和飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 由于發(fā)熱引起的水分消耗量大，加之術(shù)中失血失液，術(shù)后禁食及胃腸減壓，須準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、維生素和蛋白質(zhì)，待腸道功能恢復(fù)后指導(dǎo)合理的飲食結(jié)構(gòu)，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)要求，保持大便通暢，防止便秘。

2.6 避免及處理腹壓增高的因素 研究表明，過(guò)早活動(dòng)及增加腹壓可導(dǎo)致再出血的發(fā)生[1]。因此，對(duì)保脾手術(shù)患者常規(guī)給予超聲霧化吸入避免咳嗽，有前列腺肥大者給予保留導(dǎo)尿，有便秘者給予灌腸或使用開(kāi)塞露。

2.7 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 由于高熱、禁食及胃腸減壓，細(xì)菌極易在口腔繁殖引起口腔炎，可用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)經(jīng)常更換床單保持床單位清潔、干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3 討論

以上資料顯示，脾外傷保脾手術(shù)后，出血觀察及護(hù)理的重點(diǎn)為術(shù)后24h內(nèi)，患者短期內(nèi)引流液迅速增量、色澤鮮紅，伴有休克早期表現(xiàn)應(yīng)視為再出血的先兆，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察。本組2例均為護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了再手術(shù)止血，避免了嚴(yán)重后果。

保脾手術(shù)后，90%以上的患者在術(shù)后4d內(nèi)都有輕度的發(fā)熱，多因機(jī)體創(chuàng)傷后的吸收熱，體溫一般不超過(guò)38.5℃。但本組病例第5天發(fā)熱情況出現(xiàn)2種變化趨勢(shì)，一部分患者為低熱或恢復(fù)至正常體溫；另有9例患者發(fā)展為中高熱，占29%，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)都在18×109/L以上，加強(qiáng)抗感染后仍在10×109/L以上。由于全脾切除術(shù)后，少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)不明原因的中高熱，隨著病情的發(fā)展，僅做普通護(hù)理及治療也能恢復(fù)正常，這是脾切除術(shù)后，脾功能丟失而致的“脾熱”，與感染無(wú)關(guān)。而行保脾手術(shù)在術(shù)后第5天仍呈中高度發(fā)熱，通過(guò)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，1例為左下肺炎，1例為左膈下感染，這說(shuō)明保脾手術(shù)第5天的中高度發(fā)熱與術(shù)后并發(fā)癥還是有密切關(guān)系的，因此，觀察術(shù)后體溫變化對(duì)及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥起著很重要的作用。

[1]王秀琴,吳彥.脾外傷遲發(fā)型大出血的觀察及護(hù)理[J].新疆醫(yī)學(xué),1998,28(1):58.