閉合性十二指腸損傷26例診治體會

王春生

閉合性十二指腸損傷在臨床上相對少見，但由于其位置深在，解剖部位復雜，傷后常伴有其他臟器損傷，其誤診率及并發癥的發生率較高[1]。我院自2008年6月～2009年7月收治26例閉合性十二指腸損傷患者，現將治療體會報道如下。

1 臨床資料

本組26例中，男20例，女6例。年齡11～64歲。其中車禍傷14例，墜落傷6例，上腹部撞擊傷3例，擠壓傷3例。傷后就診時間2h～11d。十二指腸水平部8例，球部4例，降部16例。合并其他臟器損傷18例，合并肝破裂3例，脾破裂4例，胰腺損傷2例，肝臟損傷4例，小腸損傷3例，小腸及肝臟合并損傷4例。全組病例均有腹痛，疼痛位于右上腹或伴有右腰部疼痛，伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。全組26例均行手術探查明確診斷并予處理。手術方式：單純十二指腸修補18例，十二指腸空腸Roux-Y吻合3例，十二指腸憩室化3例，胰十二指腸切除術2例。所有病例均放置腹腔引流管或腹膜后引流管引流。術后十二指腸瘺4例，死亡2例。

2 討論

2.1 診斷 十二指腸損傷是一種嚴重的腹內傷，傷后24h內手術處理可獲得滿意療效，反之則死亡率增加，能否早期診斷和及時治療是十二指腸外傷治療成功的關鍵。仔細的查體和對患者全身和局部情況的綜合分析仍是術前診斷的主要手段。有以下情況時應高度重視十二指腸損傷的可能[2]：①上腹部外傷伴腹膜刺激征，應考慮有十二指腸的損傷，應及時行腹穿和X線檢查；即使陰性，也不能輕易排除十二指腸損傷；②傷后右上腹、右腰部疼痛，右腰部壓叩痛，血性嘔吐物、血壓下降等；③腹腔穿刺抽出含膽汁的液體；④腹部X線平片、CT常可見右腎及腰大肌周圍積氣、腰大肌影模糊，膈下可有游離氣體；⑤嚴密觀察下，可用稀釋后的泛影葡胺口服后透視，發現有造影劑外滲者。對具有上述征象者，應及時剖腹探查，術中若發現上腹部腹膜后血腫、膽汁染色、氣腫，應打開十二指腸側腹膜，充分顯露十二指腸全程，以免遺漏損傷。

2.2 治療 閉合性十二指腸損傷強調術前全身、局部體格檢查及必要的輔助檢查、果斷及時地手術探查、合理的術式選擇，對于減少并發癥、降低病死率具有重要意義。十二指腸外傷治療的成功關鍵在于早期處理，應及時剖腹探查，不必過分強調術前確診[3]。應在保證患者生命的前提下以簡單而有效的方法來恢復腸道的連續性。術式選擇應根據十二指腸損傷的部位、裂口大小、受傷后距手術時間的長短、腹腔污染情況而定[4]。其基本原則為：①縫合修補腸壁裂口；②十二指腸腔造瘺減壓或轉流曠置術；③充分引流。單純縫合修補術：適用于創傷8h內的早期病例，裂口小、局部炎癥水腫較輕者，本組行單純分層修補術12例、單純全層修補術6例。十二指腸裂口與空腸行Roux-Y吻合術：十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術，該術式適合于十二指腸損傷較嚴重、缺損大、創緣不整齊，單純修補困難者，尤其適用于靠近十二指腸乳頭或合并乳頭膽管損傷者。十二指腸憩室化術：該術式適合十二指腸損傷較嚴重、破口大、第二段幾乎完全斷裂、創緣不整齊、組織水腫明顯或十二指腸多處破裂，縫合導致術后狹窄或瘺，或合并胰頭損傷者。對十二指腸降部嚴重損傷合并胰頭嚴重損傷且均不能修復的病例行胰十二指腸切除手術。該術式創傷大，死亡率極高，一般病例應盡少采用。無論采用何種治療手術方式，都必須做到徹底清創，充分的十二指腸內容轉流或減壓與腹腔引流。尤其是十二指腸減壓不可忽視。同時術后應選用有效的抗生素，維持水、電解質平衡，加強營養支持治療。

總之，對于十二指腸損傷患者，選擇合理的手術方式、有效的十二指腸減壓和術后腸外營養，維持水、電解質平衡是提高早期診斷率的關鍵。

[1]白祥軍,唐朝暉.多發性胰十二指腸損傷的臨床診斷和處理原則[J].臨床外科雜志,2006,14(12):764-765.

[2]劉春林,許傳波,李君,等.十二指腸損傷診治的探討[J].齊魯醫學雜志,2003,18(1):60.

[3]吳階平,裘法祖.主編.黃家駟外科學[M].5版,北京:人民衛生出版社,1992:1025.

[4]李俊東,魏霆.外傷性十二指腸損傷的診斷與治療[J].中國普通外科雜志,2000,9(5):403-404.