胃大部切除胃空腸吻合術后吻合口潰瘍的臨床分析

聶克鑫

胃大部切除胃空腸吻合術是胃部疾病常見的術式，而吻合口潰瘍是其比較常見的并發癥之一，也是一種最為嚴重的遠期并發癥。而且較原有病變更危險，治療較為棘手，再次手術難度大。總結我院自2001年8月～2007年8月共收治的l5例患者，現分析如下。

1 臨床資料

15例中吻合口潰瘍部位在鞍部11例；在近吻合口胃壁3例；兩處均有2例；行ROUXIN-Y吻合之空腸1例。吻合口潰瘍數目為1個的12例；2個以上3例。臨床癥狀以腹痛、惡心入院3例；以黑便入院的10例；以穿孔入院的2例。發病時間在2周～2月的3例；2月～3年的10例；3年以上的2例。原有疾病為十二指腸潰瘍的4例；胃潰瘍9例；胃癌2例。術前測量BAO及MAO正常的3例；1～2倍的2例；大于2倍10例。術前檢查上消化道鋇透發現3例；內鏡發現13例。術中所見胃過大7例；輸入袢過長2例；迷走神經切斷不全1例；吻合口過大1例；胰腺源性1例；存在布郎氏吻合3例。疾病轉歸經保守治療隨訪4年未手術3例；經保守治療失敗或直接手術12例。

2 分析

分析15例發生原因可能為：1)胃切除不夠：是吻合口潰瘍發生的最主要原因。胃切除不充分時，有功能的壁細胞殘留過多，術后容易出現吻合口潰瘍。在治療胃潰瘍時，胃切除范圍＞50%，十二指腸潰瘍時切除范圍應為60%～70%，以減少術后吻合口潰瘍的發生。對于復合潰瘍、幽門管潰瘍和幽門前潰瘍是由高胃酸分泌引起，應按十二指腸潰瘍處理。如單從吻合口潰瘍的發生率考慮，胃切除部分越多，術后發生率越低。2)輸入袢過長：離十二指腸越遠的空腸段，其抗酸能力越差，越容易發生潰瘍。當BillrothⅡ式吻合時，如果輸入袢過長，由于沒有足夠的堿性液接觸吻合口，可使局部黏膜抵抗力減弱而引起潰瘍。胃大部切除BilirothⅡ式術胃空腸吻合時，吻合口盡量不要離屈氏韌帶過遠。3)不合理術式：多見于存在空腸輸入袢、輸出袢之間的側側吻合，即布郎氏吻合。當大量胃酸沒能與輸入袢的堿性液充分混合，可使局部小腸黏膜處于過酸環境，使抵抗力減弱而引起潰瘍。還有其他手術錯誤，如錯誤的將回腸與胃吻合等。4)吻合口方面：如吻合口過大，吻合口絲線殘留等這樣也增加吻合口潰瘍的機會。5)迷走神經切斷不全：胃空腸Roux—an—Y式吻合，因堿性腸液不能通過胃空腸吻合口而中和胃酸，也是吻合口潰瘍發生的常見原因。故當行胃空腸Roux—an—Y式吻合術時，應同時行迷走神經切斷術。并且不建議首次的首選術式。6)胰源性潰瘍：手術后短期即出現潰瘍復發和吻合潰瘍，并且反復出現。此種潰瘍性往往是由胃泌素瘤引起。應行胃泌素測定，一經診斷，須手術切除。

因此在胃大部切除時，術前最好術前行BAO、MAO檢測，對胃酸高的，胃切除范圍要大，可切除胃的3／4甚至4／5，對胃酸低的，切除范圍要小，有的1／2即可。同時檢查CT、彩超等，有無其它因素存在，充分做好術前準備，以便術中選擇何種術式。術中術式盡量采用Billroth-I式吻合術，以保持原消化道模式，使胃酸能在十二指腸內與堿性腸液混合，中和胃酸，減輕對腸粘膜的侵害，降低潰瘍的發生率，特別是吻合口潰瘍的發生。避免不合理術式，如布郎氏吻合等。切除的范圍要充分，特別是胃壁高泌酸區。術后詳細對患者做飲食指導，如有上腹部疼痛，嘔血、黑便，貧血，反酸、噯氣等臨床癥狀，應及早檢查，最好是行內鏡檢查。及時發現，積極治療，經內科規范治療無效，或收效甚微時，應積極行手術治療。