ESWL治療輸尿管結石的影響因素和臨床分析

郭麒麟 羅志剛 何岳清 康然 彭小龍 曾良 陳金洋 言彩虹

ESW L自80年代引進我國以來，其效優、價廉、方便等得到肯定，特別在原位輸尿管結石方面療效滿意。我們對本院自2002年6月～2008年7月共治療原位輸尿管結石患者657例，現將治療結果分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在657例患者中，男397例，女260例，年齡18～66歲，平均37.2歲，病程1月～6年。其中輸尿管上段結石374例，中段40例，下段220例，多發23例。結石長徑0.5～3.5cm。X線結石陽性612例，結石陰性45例。術前完成血、尿、肝、腎功能、凝血功能、ECG、胸片及B超、KUB+IVP等常規檢查。

1.2 治療方法

本組均使用WD—ESW L—91型B超定位碎石機，采用低能、低頻ESW L進行治療。工作電壓9～12kV，頻率50～60次/m in，沖擊次數900～2700次，治療次數1～3次。開始治療時電壓7～8kV，沖擊100～200次使患者適應后再逐漸提高到治療所需電壓。重復治療間歇7～10天。ESW L后給以大量飲水、適度運動、抗感染、解痙以及排石藥物等綜合治療。

2 結果

輸尿管結石657例患者中均以原位碎石為主，輸尿管上段結石374例，1次粉碎結石者220例（58.7％），2次粉碎結石者96例（25.7％），3次粉碎結石者48例（12.9％），3次總有效粉碎率為97.3％（364/374），結石排凈率94.1％（352/374）。輸尿管中段結石62例，1次粉碎結石者35例（56.9％），2次粉碎結石者16例（26.3％），3次粉碎結石者7例（10.7％），3次總有效粉碎率為93.5％（57/62），結石排凈率90.6％（56/62）。輸尿管下段結石198例中1次粉碎結石者110例（55.3％），2次粉碎結石者49例（24.7％），3次粉碎結石者23例（11.6％），3次總有效粉碎率為91.9％（182/198），結石排凈率88.9％（176/198）。輸尿管多發結石23例中1次粉碎結石者11例，2次粉碎結石者5例，3次粉碎結石者3例，3次總有效粉碎率82.6％（19/23），結石排凈率80.1％（18/23）。輸尿管結石總有效粉碎率為93.5％（614/657），3個月以內隨訪病例656人，經過B超、KUB+IVP等檢查，結石總排凈率90.3％（592/656）。其余64例未成功的患者行URL或PCNL或開放手術進行治療。并發癥有石街4例（0.61％），石街最長12cm；血尿時間一般為1～3d，均自行消失；皮膚有瘀斑83例（32.7％）；少量水泡者8例（1.22％）；另外伴有發熱、絞痛19例，經抗感染、解痙、鎮痛處理后，所有患者痊愈，無其他嚴重并發癥。

3 討論

3.1 輸尿管結石病人的選擇

ESW L的廣泛應用，對結石患者的外科治療發生了變革性的變化。其創傷少，效果肯定，費用低，住院天數明顯縮短，但不能忽視其并發癥的存在。大量的人類和動物實驗均已表明，沖擊波能造成腎組織損傷及其他各種不良反應。因此，正確選擇病人尤為重要。經過多年的臨床應用，我們認為：1）病程在三個月以內，KUB提示結石最大長徑在8～20mm，結石密度不高，B超提示腎積水為輕度，其ESW L效果好，并發癥少。2）正力型體型，體重指數在正常范圍內，精神耐受能力強，能配合醫生的手術方法，其ESW L效果好，并發癥少。3）全身功能狀況好，無全身性出血疾病，無新發生的腦血管疾患、心力衰竭及嚴重心律不齊等疾病，估計能耐受ESW L術。4）除結石以外尿路無器質性梗阻存在，如合并急性炎癥，碎石前必須先行抗感染、解痙止痛等治療；慢性炎癥建議應抗感染3～5d后再碎石。

3.2 輸尿管結石病人的療效

ESW L在治療輸尿管結石的效果，查閱相關文獻，國內沒有大規模全國性的調查資料，各個醫院的統計存在差異。大量資料表明，ESW L是治療上段輸尿管結石的首選方法。對輸尿管下段結石的治療方法存在爭議，Erturk E等認為下段輸尿管結石采用原位輸尿管鏡治療其成功率＞90％，用ESW L的成功率則較低。但最近美國六大醫院的碎石中心共同總結臨床資料，結論是采用ESW L治療位于骨盆上緣以下的中下段輸尿管結石的療效比腎、輸尿管上段結石更好，其并發癥和副作用也比腔內碎石術少[1]。我們的碎石中心病人其輸尿管上段結石的成功率為94.1％，輸尿管中下段結石的成功率為89.2％，因此，我們認為只要合理的選擇病人和手術后的密切觀察、隨訪，ESW L在治療輸尿管結石有更廣泛的前景。

3.3 影響輸尿管結石療效的因素

輸尿管結石占泌尿系結石的33％～54％，有60％～80％可自行排出[2]，由于患者常常有絞痛癥狀，并且易并發梗阻與感染，大多數病人能及時就醫，得到及時處理。筆者認為影響輸尿管結石療效的因素主要有：1）結石成分。結石成分復雜，是由無機鹽和有機物組成，其中無機鹽占主要部分，它有草酸鈣，磷酸鈣，磷酸鎂銨，尿酸，胱氨酸等，從碎石難易程度依次為：胱氨酸→一水草酸鈣→尿酸→磷酸鈣→磷酸鎂銨→二水草酸鈣。2）橫徑＜8mm，病程＞3月而結石位置又無明顯移動者，輸尿管結石其成功率相對不高，可能是結石相對較小易被增生肉芽組織包裹所造成。3）隨著結石時間的延長，對輸尿管管壁的炎性刺激，輸尿管管壁反應性增厚、纖維化，導致在結石下方狹窄梗阻。4）IVP檢查可直接判斷“N”樣結石，列為術前禁忌證。擊碎的結石不排出，為輸尿管“N”樣折迭走向致其失去了重力的垂直作用和尿流的沖刷作用所致輸尿管“N”樣折迭結石[3]。

3.4 ESW L的并發癥的預防

本組患者除有“石街”并發癥以外，未出現嚴重其他并發癥。查閱相關文獻，ESW L還可以出現腎臟的損害，腎小球濾過率下降，腎功能受損、腎實質破裂出血；輸尿管纖維化。泌尿系外還可以引起包括胰腺炎、胃腸道出血、肺損傷等并發癥在臨床工作中均已遇到[1]。筆者認為可以通過：1）手術前進行尿、血、肝、腎功能及B超、KUB+IVP等檢查，嚴格把握ESW L適應證。2）術中必須根據不同部位的結石采用不同臥位，如腎及輸尿管上段結石則取仰臥或側臥位，輸尿管中下段則取俯臥位，治療部位對準發射杯且依附于水囊袋，結石處皮膚緊貼B超探頭，并設法避開骨質遮擋和臟器覆蓋，以保證結石暴露清晰，沖擊部位準確并密切觀察生命體征。3）有學者通過動物試驗研究證實高能沖擊波（HESW）對腎臟的損傷程度存在明顯的能量及頻率依賴關系，沖擊能量越高、頻率越快，則腎臟損傷越嚴重[4-5]。本組采用低能量（9～12kV）、低頻率（50～60次/m in）ESW L治療，碎石效果理想，病人耐受性好，無需鎮痛，石街等并發癥發生率低。4）手術后定期復查血、尿、肝、腎功能及B超、KUB+IVP等檢查和隨訪，及時根據病情改用其他手術方式。

[1]陳承志,周志耀.ESWL的不良反應及其防范措施[J].臨床泌尿外科雜志,1999,14（6）：268-269.

[2]Marberger M,Hofbauer J,Turk CH,et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,1994,25：265-272.

[3]韓海,李遜,吳志堅,等.ESW治療原位輸尿管結石失敗的原因及處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22（6）：475-478.

[4]Walter B.Histomorphologic and altrastructural findinfs of shockwave induced lesions in the isolated perfused kidney ofthe pig[J].J Endocrinol,1994,8：257-261.

[5]何岳清,秦國慶,陳仙.低能量、低頻率ESWL治療上尿路結石4217例[J].南華大學學報醫學版,2002,30（3）：254-255.