Pilon骨折26例臨床分析

鄧少華

Pilon骨折又稱hammer骨折，由高速縱向壓力，造成脛骨下關節面粉碎骨折，即脛骨遠端粉碎骨折，骨折片向四周爆裂，但該處四周僅由皮膚包圍，不能提供骨片向四周移位的空間，皮膚必然受到莫大張力，形成水泡，甚至使皮膚破裂，骨片尖端可刺破皮膚，雖是由內向外的開放骨折，但決不能忽視感染的危險性，在許多病例遠端腓骨遭受彎曲或扭轉傷力而骨折，且明顯移位，肢體短縮。Pilon骨折僅為脛骨骨折的1%～10%，20%～25%的骨折是開放性的，1/3伴有如跟骨、脛骨平臺、脊柱及髖臼等損傷，因可同時存在旋轉傷力，同時導致關節面嵌頓和移位，干骺端斷碎，軟組織損傷嚴重，畸形明顯，并發癥多。

1 臨床資料

26例按Ruedi和Allgower分類，Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，開放性骨折9例，年齡17～63歲，平均41歲，肥胖病人占42.3%，合并跟骨骨折5例，合并腰椎骨折6例，合并顱腦損傷3例。

2 治療

Ⅰ型7例采取石膏外固定或跟骨牽引，Ⅱ型11例行手法復位跟骨牽引或外固定支架治療，其中2例效果不佳改行切復內固定手術，8例Ⅲ型行切復內固定術或有限切復加外固定支架。

3 結果

所有病例都平均隨訪一年半，復查DR片，治療好轉率84.6%，1例深部感染，3例效果劣，由于骨折嚴重不能解剖復位。

4 討論

4.1 Ruedi和Allgower分型中明顯區別了無移位骨折，低能量損傷和高能量損傷(嚴重粉碎骨折)，其中Ⅰ型為無移位關節面骨折，Ⅱ型為關節面移位，無嚴重粉碎，Ⅲ型為脛骨遠端和關節面及干骺嚴重骨折。原則上閉合復位石膏外固定及跟骨牽引適合于Ⅰ型和Ⅱ型治療，Ⅲ型及開放性pilon骨折多采用有限切開復位和外固定支架及切開復位內固定治療。

4.2 pilon骨折手法復位的要點在于根據DR及CT片，判明骨折情況，采取中醫八法復位，注意配合和牽引力，牽引力不能太大也不能太小，太大的力量使軟組織形成很大的夾持力，不利于骨折復位，力太小不能使骨折斷端分離，也不利于復位。

4.3 在臨床上行跟骨牽引治療pilon骨折的病例中，在手法復位，我們多采用小夾板外固定配合牽引，優點主要在于隨時可調性，在長度、松緊及可塑性上可靈活運用，有利于腫脹、血運的觀察，并可預防骨筋膜性綜合癥的發生。

4.4 有限切開復位和外固定支架，臨床上關鍵是骨折復位及固定，有限切開軟組織剝離較小，其優點為軟組織剝離范圍小，骨折間接復位，骨片間可螺絲釘固定，避免使用厚的支持鋼板，皮膚壞死機會減少，可Ⅰ期縫合傷口，對于粉碎性骨折，可不使用鋼板固定。

4.5 切開復位內固定，記住一定先從外側進路，腓骨鋼板螺絲釘固定，以致保持肢體長度，有利關節面復位，保持傷肢軸，如有干骺缺損，行植骨填充，行脛骨干支持鋼板內固定。通過臨床對比及研究，本法對于低能量pilon骨折，可以獲得很好的結果。

4.6 并發癥及處理 手術間并發癥有關節面復位不良；脛骨內翻或外翻；內固定位置不良；穿過關節面；內固定不足，由于骨粉碎或骨缺損時可以用植骨彌補，或改變固定計劃，利用外固定支架；腓骨短縮，導致脛骨畸形。術后早期并發癥主要為軟組織并發癥，發生率為0%～21%，出現皮膚壞死，傷口感染。仔細處理軟組織能減少并發癥，如不Ⅰ期縫合，或關閉內側傷口開放外側傷口，或選用游離植皮術；其次為釘道感染。手術后期并發癥主要為畸形愈合、骨不連、創傷性關節炎等。