腦卒中患者肺部感染的易患因素及其對死亡率的影響

謝克亮

腦卒中是一種常見疾病，是對人類生存威脅最大的三類疾病之一，具有較高的發病率、死亡率和致殘率。患者往往年齡大，臥床時間長，住院時間長，容易合并感染，以肺部感染最常見，且較嚴重，如不能有效及時地處理，可致患者病情加重，引起呼吸衰竭，最終導致多臟器功能衰竭而死亡。因此對卒中患者肺部感染的易患因素及其特點進行分析，探討其防治措施，可以提高腦卒中臨床治療水平，減少腦卒中患者合并肺部感染的機會，改善預后，提高患者的生活質量。對我院2001年1月～2008年12月間的腦卒中病例中并發感染者進行了回顧性研究，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2001年1月～2008年12月間的住院病人，卒中患者共670例，缺血性卒中530例，出血性卒中140例，其中合并肺部感染29例，感染率為4.33%，其中缺血性卒中19例，出血性卒中10例。診斷標準為全國第四屆會議通過的腦血管病診斷標準，經頭顱CT或MRI確診。肺部感染依據臨床癥狀、X線檢查、實驗室血常規等確診。

1.2 統計學方法 采用SPSS13.0進行數據錄入，統計學分析方法選擇率的卡方檢驗。

2 結果

2.1 卒中類型與肺部感染的關系

缺血性卒中的肺部感染率為3.58%，出血性卒中的肺部感染率為7.14%，P＜0.05，兩者差異具有統計學意義，說明出血性腦卒中合并肺部感染的機會明顯增加。

2.2 住院時間與肺部感染的關系

將住院病人以28天為界限分為兩組，住院天數小于28天的患者合并肺部感染的感染率為2.7%，大于28天的患者感染率為7.9%。P＜0.05，說明住院時間的延長將明顯提高腦卒中患者的肺部感染率。

2.3 患者年齡與肺部感染的關系

將住院病人按年齡分為三組，＜60歲組，60～70歲組，＞70歲組。每組肺部感染率分別為1.8%、4.0%、6.8%，三者之間均為P＜0.01，存在顯著差異，說明腦卒中患者的肺部感染率的增加與年齡有直接關系。

2.4 卒中合并肺部感染與死亡率的關系

合并肺部感染的死亡率為46%，未合并肺部感染的死亡率為5.6%，P＜0.01，說明腦卒中患者合并肺部感染可以增加死亡率。

3 討論

肺部感染是腦卒中的常見并發癥，嚴重者可導致死亡。本研究顯示，合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于非感染者，與陳東等的報道相一致[1]。而腦卒中患者的發生肺部感染的因素是多方面的，與患者年齡、意識障礙、吞咽障礙、卒中類型、長期臥床、基礎疾病等因素存在一定的聯系[2-5]。

(1)年齡：年齡越大肺部感染發生率越高。老年人呼吸系統退化、胸廓彈性降低、呼吸肌收縮無力，引起肺容量和肺活量減少，纖毛運動減弱，肺泡周圍彈力纖維受到不同程度的損傷，使呼吸功能低下，咳嗽無力，排痰困難，加之老年人免疫功能低下，呼吸道防御功能差，易發生肺部感染。因此，應加強營養支持療法，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，提高機體抵抗力。

(2)意識障礙：腦卒中意識障礙者吞咽、咳嗽反射減弱，口咽部及氣管內的分泌物不能排出，淤積于肺，易形成肺部感染。因此，保持呼吸道通暢是預防肺部感染的關鍵。腦卒中患者有意識障礙時，取仰臥位頭偏向一側，以利于呼吸道分泌物排除。對咳嗽無力不能有效排痰者，協助患者定時翻身、叩背、刺激咳嗽，使分泌物排出。手指指腹并攏伴掌側呈杯狀，以手腕力量從肺底自下而上，由外而內迅速而有節律地叩擊，2次/天，每次10～15min，促進痰液排出。必要時吸痰，吸痰時動作應輕柔，壓力適中，減少呼吸道黏膜損傷。每次吸痰不超過15s。痰液黏稠不易咳出者，可行霧化吸入，必要時行纖支鏡吸痰和灌洗。

(3)吞咽障礙：腦卒中患者由于支配延髓運動神經核團的雙側上運動神經元病變引起假性球麻痹，使之支配的舌肌、軟腭、咽肌和喉肌出現功能障礙，表現為言語構音和吞咽困難、飲水嗆咳，易造成吸入性肺炎的發生。吞咽障礙、飲水嗆咳是引起腦卒中患肺部感染的主要原因。故采取合理喂食、指導正確的功能訓練以改善吞咽障礙是預防肺部感染的有效措施。對腦卒中吞咽因難者及意識障礙者，應盡早插鼻飼管進行鼻飼流質飲食，為防止鼻飼食物返流，鼻飼時抬高床頭40度～50度，病情允許者取半臥位或坐位，鼻飼前應先翻身，拍背，充分吸痰。每次鼻飼注入前應先判斷胃管是否在胃內，食物溫度要適宜，鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼量不宜過多，不超過200ml，4～6h/次。鼻飼后抬高床頭20～30度1～2h，可避免鼻飼食物反流。鼻飼后30min內盡量不吸痰，不翻身、拍背，以免引起不適或鼻飼食物反流。

(4)卒中類型：我們的資料表明，腦卒中患者合并肺部感染的感染率與卒中類型有一定的聯系，缺血性卒中較出血性卒中的肺部感染率低，因此，肺部感染是腦卒中患者的嚴重并發癥，是導致多器官衰竭的主要原因[6]。我們考慮以下幾方面：①出血性卒中病情相對重，中樞神經功能受損較重，植物神經中樞受損導致神經體液調節機能紊亂，產生神經源性肺氣腫、肺淤血，使得病原體易于在肺部繁殖而致感染。②出血性卒中患者多合并意識障礙，易引起吸入性肺炎。③活動少，臥床時間長，易發生墜積性肺炎。

(5)長期臥床：臥床時間的長短是肺部感染的重要原因之一，臥床時間越長肺部感染率越高，這是由于腦卒中患者伴有不同程度的肢體功能障礙，無自主活動，偏癱長期臥床，活動減少，可引起肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全，分泌物不易排除易致墜積性肺炎。另外由于長期臥床所致胃食管返流也是并發肺部感染的原因之一。因此，腦卒中患者只要生命體征平穩，即可床上活動，減少患者臥床時間，特別是仰臥位時間，病情允許者取可取半臥位，以增加肺容量和順應性，便于膈肌的運動，有利于排痰，能有效地防止肺部感染。

(6)基礎疾病：卒中患者既往合并有糖尿病、慢性阻塞性疾病等基礎疾病合并肺部感染的機會顯著升高[7]。由于有慢性阻塞性疾病,氣道黏膜炎性改變,纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低,支氣管粘液腺肥大,杯狀細胞增生,粘液分泌亢進而無力咳出,抑制殺菌功能、降低肺內溶菌酶水平,易于感染。腦卒中合并高血糖時中性粒細胞的殺菌能力降低,免疫球蛋白、補體、抗體等生成減少,導致機體免疫功能低下,高血糖環境有利于細菌生長繁殖,糖尿病血管神經病變引起血流緩慢,亦影響了局部組織對感染的反應。有卒中病史長期臥床者,肺底肺泡不張,易于發生墜積性肺炎,同時可能存在的營養不良使機體免疫力低下,易于并發感染。

考慮以上各方面因素，積極預防和有效的治療對改善腦卒中的預后起到非常重要的作用,因此我們在臨床工作中應該注意以下幾方面[8]。

(1)積極治療原發病：對急性腦卒中患者要早期診斷及時治療,根據病情的需要對腦梗死進行超早期溶栓治療,腦出血患者提倡早期血腫清除,有蛛網膜下腔出血和腦室出血應及時進行腦室外引流及蛛網膜下腔腦脊液置換,可使患者意識得到改善和減少長期使用脫水劑所帶來的影響。

(2)切斷感染途徑和提高病人的抵抗力：嚴格執行消毒隔離制度,保持病區內清潔,定期進行衛生學監測及空氣消毒,減少陪護和探視人員,切斷各種感染途徑,同時加強危重病人的營養支持,適當給予白蛋白、丙種球蛋白治療,以提高病人的抵抗力。

(3)正確選用抗生素：盡早進行痰培養和藥敏試驗,獲得病原學診斷,選用針對性強的抗生素,避免濫用抗生素而造成的菌群失調和耐藥菌株的增加進而發生難以控制的肺部感染。

(4)加強護理工作：如翻身、拍背、口腔護理等。鼓勵病人咳嗽,及時消除痰液。對有意識障礙的患者要定時進行刺激吸痰,吸痰時要注意操作方法及次數,同時避免損傷喉部黏膜。對昏迷病人,應補充足量液體并進行霧化吸入,以濕化氣道稀釋痰液。

(5)治療基礎疾病：要積極治療原發病，平穩調控血糖，糾正心力衰竭，對吸煙患者做好健康教育。腦卒中多發生于中老年人群。病后長期臥床，進食差，營養不良，易出現低蛋白血癥、貧血，因此加強營養支持療法很重要。必要時予鼻飼，以補充維生素、白蛋白等營養物質，提高患者的機體免疫力和滿足能量代謝的需要，并可避免食物反流，嗆咳、窒息引起肺部感染。改善患者的預后，提高腦卒中患者的生存質量。

[1]陳東等.腦卒中患者肺部感染的易患因素及其對死亡率的影響[J].臨床神經病學雜志,2006,6(19):462.

[2]吳文秀.腦卒中患者肺部感染相關因素分析及護理[J].上海護理,2002,2(4):32.

[3]劉則楊,楊曉英,李家育.氣管切開術后感染防治的進展[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(5):399-400.

[4]王力宏.醫院感染學[J].北京:中國協和醫科大學出版社,2002:537.

[5]梁詠梅.急性腦卒中患者發生支氣管肺感染的危險因素及病后菌特點分析[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(21):2851.

[6]陶建華.腦卒中合并肺部感染的臨床特點分析[J].中國實用醫藥,2007,12:40.

[7]胡軍民,束楓,呂健,等.腦血管意外合并糖尿病患者醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(8):595.

[8]張曉云,王國權,范靜,等.重癥監護病房空氣不同消毒方法效果觀察[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(3):211-212.