激光微創治療神經根型頸椎病的護理體會

聶翠霞 郭璐瑜

激光微創治療神經根型頸椎病的護理體會

聶翠霞 郭璐瑜

目的總結應用激光治療儀經皮激光椎間盤減壓術治療神經根型頸椎病的護理體會。方法對32例神經根型頸椎病患者進行充分的術前準備，及術后康復護理。結果治療32例，隨訪6～28個月，按照Macnab法評分，優良率為90.6%，術后無感染及其他并發癥發生。結論術前準備充分，術中良好配合及術后康復護理能夠得到滿意效果。

頸椎；頸椎病；神經根型；經皮激光椎間盤減壓術；護理

Hellinger[1]于1990年首次將經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression，PLDD)應用于頸椎病的治療，PLDD技術因其損傷小、操作方便、術后恢復快、符合現代外科微創技術發展趨勢等特點，贏得了患者和諸多骨科醫師的青睞。從2004年11月～2006年12月，我們開展的激光微創治療神經根型頸椎病療效滿意，現將術后護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組32例，40個間隙。男22例，女10例。年齡29～61歲，平均45.5歲。其中C4～510個間隙，C5～625個間隙，C6～75個間隙。癥狀及體征：均有一側或雙側上肢疼痛、麻木、乏力， 伴有輕重不等的頸肩部疼痛、沉重、酸脹感，偶有頭痛頭暈；上肢肌力減退11例，皮膚感覺減退16例。所有病例均經頸椎CT和/或MRI檢查證實診斷，且突出椎間盤無鈣化或骨化。經保守治療3個月以上癥狀無明顯改善、嚴重影響生活及工作等施行激光微創手術。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，背部墊一薄枕，使頸位于輕度后伸位，保持頸部肌肉松弛。將局麻針頭置于頸前，先在C型臂X線機下透視定位，用2%利多卡因3～4ml局麻。以左手食指尖在胸鎖乳突肌前緣、頸總動脈鞘內側，將氣管食管由患側向健側推移，指尖頂在椎體前方，右手持穿刺針，針與臺面呈45°，針尾向尾側傾斜10°～15°直達椎間隙，接好三通管。C型臂X線機透視確認穿刺針達病變間隙內，強調穿刺針必須從上、下終板中間刺入髓核中后1/3。應用高功率半導體激光機，功率9W，波長810nm，自動脈沖式產生激光，發射1s停5s。使用直徑400μm光導纖維，調節能量達預定值，先預燒紗布，證實有激光發出后插入針腔內，以光纖尖端露出針孔為準。可聽到激光汽化椎間盤的聲音，同時聞到焦味，由穿刺針尾冒出白煙，助手輔助牽引頭部，操作者抽吸椎間盤同時再次激光燒灼，如患者感到頸部脹痛，應即停止，用針筒抽吸后再進行。每個椎間盤使用激光800～1000J。撥針后局部壓迫止血約10min。術后戴頸部圍領3d。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 ①心理護理：入院后由專科護士專人負責，耐心向病人及家屬解釋治療方法及手術的必要性和安全性，詳細介紹PLDD治療神經根型頸椎病的目的，講述與傳統保守治療、手術治療的區別、優點，經此法治療后病人的恢復情況及國內外應用此技術取得的成果。簡單介紹治療的過程及注意事項。使病人相信醫生，消除懷疑、緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，建立良好的醫患關系，取得病人的配合。②術前體位訓練：PLDD術需抵達椎體前方，故術中需要將氣管、食管等推開可能會造成患者不適，甚至可能因病人無法忍受而終止手術。因此，術前2～3d，根據手術需要進行氣管推拉練習，以減少手術中因牽拉造成的不適感。體位練習時將約10cm高枕頭放在肩背部、使頭后仰頸部呈過伸位訓練，2次/d，15min/次。指導病人練習術中體位及軸樣翻身，使病人耐受體位配合治療。③積極進行術前檢查：如血壓、體重等，進行血尿常規、血凝情況、肝功、心電圖檢查，超過50歲者查血糖、腎功能、血脂。詳細詢問病人的臨床癥狀及體格檢查，以便與術后對比。④術前1天備皮、藥物過敏試驗，術前1天排空大便。

1.3.2 術后護理 ①常規護理：術后回病房后繼續輸液保持通道開放以便隨時執行醫囑、給藥，密切注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。注意病人講話時有無聲音嘶啞。②局部護理：頸部血運豐富，組織疏松，容易出現穿刺部位傷口滲血。注意頸部有無腫脹、氣管有無移位，詢問病人有無憋氣感和壓迫感，以發現頸部血管、氣管、食管穿刺傷，盡快告知醫生處理。保持中立位，做好頸部的固定，防止頸部扭轉和彎曲。翻身時由兩名護士協同進行以保持頸、肩和軀干在同一水平面。③疼痛及躁動護理：病人可能因疼痛或局麻后出現煩躁不安，應細心同病人解釋，及時報告醫師對癥處理。④功能練習和康復指導：術后返病房后告知手術順利，以打消顧慮。盡早開始功能練習，在保證頸部穩定的前提下進行四肢活動，比如練習握拳、健身球等。下肢要進行髖膝踝等關節的主被動練習。三人的共同配合下進行，必要時請醫生協助進行確保安全。術后第二天即可以下地行走鍛煉和自主功能鍛煉。術后記錄患者的臨床癥狀及體格檢查，以便與術前對比。⑤病人出院時記下病人的聯系方式，以便定期隨訪，及時解答病人提出的疑問，并給予必要的康復指導，教會病人如何保持正確、科學的姿勢，加強頸部肌肉功能鍛煉等。教病人行康復操，方法：(1)兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可；(2)雙掌擦頸，十指交叉貼于后頸部，左右來回摩擦100次；(3)左顧右盼，頭先向左后向右轉動，幅度宜大，以自覺酸脹為好；(4)前后點頭，頭先前再后，前俯時頸項盡量前伸拉長30次；(5)旋肩舒頸，雙手置兩側肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉20～30次，再由前向后旋轉20～30次；(6)頸項爭力，兩手緊貼大腿兩側，兩腿不動，頭轉向左側時，上身旋向右側，頭轉向右側時，上身旋向左側，各10次；(7)搖頭晃腦，頭向左一前一右一后旋轉5次，再反方向旋轉5次；(8)頭手相抗，雙手交叉緊貼后頸部，用力頂頭頸，頭頸向后用力，互相抵抗5次；(9)翹首望月，頭用力左旋并盡量后仰，眼看左上方5s，復原后，再旋向右，看右上方5s；(10)雙手托天，雙手上舉過頭，掌心向上，仰視手背5s；(11)放眼觀景，手收回胸前，右手在外，勞宮穴相疊，虛按膻中，眼看前方5s，收操。重視日常保健，保持情緒穩定，注意勞逸結合，堅持頸部鍛煉，避免長時間低頭伏案工作或仰頭看電視的習慣，睡眠時選擇適當的枕頭，高度一般10cm左右為宜，保持頭頸正確姿勢。

2 結果

手術過程順利，本組術后32例獲隨訪6～28個月，平均14.3個月。術后參照Macnab制定的“PLDD治療頸椎病評定標準”[2]，優：癥狀消失，無運動功能受限，恢復正常的生活與工作；良：癥狀大部分減輕，無需繼續治療，能做輕工作；可：癥狀改善，但仍需繼續治療；差：癥狀無改善。結果：優23例(單間隙21例、雙間隙2例)；良6例(單間隙4例、雙間隙2例)；可4例(雙間隙2例)；差1例(三間隙1例)。所有病人均未出現椎間盤炎、神經熱損傷，血管損傷，終板損傷等并發癥。優良率為90.6%。

3 討論

3.1 經皮激光微創治療神經根型頸椎病的特點 頸椎病是骨科常見病、多發病，由于其發病率高，越來越傾向于年輕化，微創外科發展也非常迅猛，因此，激光微創治療頸椎病是非常有特點及優勢的。本手術在局部麻醉下完成，通過穿刺針達到病變椎間盤，采用激光燒灼使突出椎間盤氣化，操作時間短，不留瘢痕、不影響脊柱的穩定性。同時康復時間大大縮短，我們行手術的31例患者，術后第二天均下地行走，一周后均正常生活、工作、上班。同時有可以重復，不影響開刀手術特點。

3.2 經皮激光微創治療神經根型頸椎病的原理 Choy[3]通過試驗證明，激光能使椎間盤內壓力下降50%，激光熱量使髓核蒸發形成空腔，熱變使組織收縮，間盤內壓力降低，間接解除神經根壓迫，使癥狀緩解。大成俊夫[4]指出激光與組織接觸產生光熱反應， 其最外層為 40℃以下的光生物學的活性化反應層(photobio activative reaction，PAR)。其主要作用為：①溫熱效果；②血管擴張作用；③疼痛物質的減少；④自律神經功能的正常化；⑤免疫功能的提高等共同作用達到消炎止痛、改善微環境，維持機體的正常狀態。Hellinger[5]指出用PLDD術可增加腦脊液及靜脈循環量(頸部86.5%)。可見，激光微創治療頸椎病的機理可能為通過間盤內的減壓及周圍組織炎癥的消退，從而達到治療頸椎病的目的。

3.3 護理在經皮激光微創治療神經根型頸椎病的作用 因這類手術是在病人清醒的情況下施行，所以術前、術中、術后均應做好舒適護理，為手術的順利進行創造良好的條件。由于病人的職業、文化修養、家庭環境以及個人經歷不同，其個體心理活動也有不同的特點，對疾病知識的需求及教育內容的理解也存在明顯差異，因此必須因人而異做好個性心理護理和健康教育[6]。我們接觸的病人因受長時間病患的折磨，身心已造成極大的痛苦，同時因為該治療方法是一項新技術，病人知識缺乏，對新技術療效存在疑慮。我們術前進行全面完善的健康宣教，詳細介紹我科技術力量，采用通俗易懂的語言，結合圖片、實物講解該治療方法及優點、安全性、可靠性；利用國內外成功治療的數據及統計資料和介紹病區成功病例，消除病人及家屬的思想顧慮。明確術前、術中、術后各階段護理的目標，詳細講解術中注意事項，如術中要求制動，出現一過性疼麻屬正常現象，使病人對治療方法充滿信心，主動配合各項工作，并以最佳心態接受治療。對一些特殊病人如聾啞病人、理解能力差的病人，我們采用角色扮演法，讓病人了解治療時的體位，增進病人對治療的理解，為患者提供高水平的配合質量奠定基礎。在我們的32例神經根型頸椎病的治療中，我們詳細地向病人介紹了激光的治療原理，并拿出經MRI復查椎間盤回縮的圖片證據讓病人觀看。術后回病房患者取平臥位，頸部佩戴頸托，翻身時引導病人回憶術前軸樣翻身的方法及注意事項，早期下床最好有人陪伴。在我們行的32例病人中，優良率為90.6%，而1例效果欠佳的原因主要是老年患者，3個間隙頸椎間盤突出，纖維環彈性減弱，髓核水分丟失，所以術后椎間盤回納少，造成癥狀緩解不明顯[7]。

PLDD是一種治療頸椎病的先進技術，其特點是微創、安全、有效、并發癥少、無痛苦。但其適應證是有限的，且存在一定無效率。針對這一情況對病人進行耐心細致地心理護理，使病人了解這一治療方法的優缺點，增強病人戰勝疾病的信心，在術中配合手術，術后配合康復治療能夠達到滿意的效果。

[1]Hellinger J.Cervical percutaneous laser nuclertomy.presented at the annual meeting of the international musculoskeletal laser society neucuatel[J].Swtzerl and,1994,15:948-952.

[2]Macnab I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patient[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-903.

[3]Choy DS.Percutaneous laser disc decompression(PLDD):Twelve years,experience with 752 procedures in 518 patients[J].J Clin Laser Med Surg,1998,16:325-331.

[4]大成俊夫.し一ザ一治療の最先端[J].每日ライフ,1999,4:137-138.

[5]Hellinger J,Linke R,Heller H.Abiophysical explanation for Nd: YAG percutaneous laser disc decomression success[J].J Clin Laser Med Surg,2001,19:235-238.

[6]陳佩珊,李超群.頸椎病前路手術的護理[J].廣東醫學,2002,23(10):1108-1109.

[7]梁勝根,付朝華,趙振東等.激光微創治療神經根型頸椎病的臨床報告[J].中華顯微外科雜志,2007,12(2):153-157.

Objective To summarize nursing experience of percutaneous laser disc decompression in treating nerve root type of cervical spondylitis. Methods 32 patients were all well prepared pre-operative and past-operative healing nursing. Results 32 patients were followed-up for 6～28 months, according to Macnab score standard, the excellent and good rate was 90.6%, and with no complication. Conclusion Well pre-operative preparation, intensive surgical cooperation and past-operative healing nursing can achieve satisfactory effect.

Cervical spine; Cervical spondylitis; Nerve root type; Percutaneous laser disc decompression; Nursing.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.095

529000 中山大學附屬江門醫院骨科 (聶翠霞) 暨南大學附屬五邑中醫院 (郭璐瑜)