微創顱內血腫碎吸術治療高血壓腦出血患者的觀察與護理

朱愛民 孫俊芳

微創顱內血腫碎吸術治療高血壓腦出血患者的觀察與護理

朱愛民 孫俊芳

目的探討高血壓腦出血患者經CT立體定向微創血腫碎吸術的護理效果。方法對129例高血壓腦出血患者采取微創血腫碎吸術后加強引流管的護理，嚴密病情觀察，積極防治各種并發癥，并給予康復護理和出院指導。結果129例患者微創血腫碎吸術后存活110例，按格拉斯哥預后評分表進行評分，優47例，良38例，中24例，差1例，死亡19例(因肺部感染、腦疝形成死亡)，恢復優良比例達65.89%。結論高血壓腦出血微創血腫碎吸術是一種對腦組織創傷小、操作安全易行、有效和費用較低的治療方法，護理工作是提高患者生存率、減少并發癥的重要一環。

高血壓；腦出血；微創血腫碎吸術；護理

高血壓腦出血是臨床常見的急危重癥之一，多發生于中老年人，死亡率和致殘率都很高。顱鉆孔穿刺抽吸引流的手術方法，因損傷小被稱為微創術，該術不用開顱，在頭顱CT指引下，以出血量最大部位為穿刺點，抽吸直到將血腫清除為止，是一種操作簡單、行之有效的方法，能有效降低患者的死亡率、提高患者的生存質量[1]，同時整個過程治療費用低。我院自2006年1月～2009年5月施行微創顱內血腫碎吸術129例，效果良好。術后加強護理，是確保搶救成功的關鍵，現將護理觀察及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組129例中男84例，女45例；年齡37～92歲，平均64歲。基底節出血96例，腦葉出血17例，硬膜下血腫4例，小腦出血2例，丘腦出血6例，腦干出血1例，單純側腦室出血2例，雙大腦半球彌漫性血腫1例。按出血量統計：20ml以下12例；20～40ml24例；40～60ml37例；60～80ml25例；80ml以上31例。129例病例中，破入腦室48例，內科保守治療1～3d后行微創血腫碎吸術5例，腦出血術后再出血又加一針6例。

1.2 方法 本組全部采用北京萬特福科技有限責任公司生產的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，依頭顱CT片測定腦內血腫三維數據后，常規消毒、局麻，鉆孔入顱到達血腫部位。出血超過60ml選擇雙針穿刺，先做低層面的穿刺，再做高層面的穿刺，進行對口沖洗和引流。破入腦室出血做血腫穿刺+同側腦室引流。一般首次抽吸血腫約30%～50%，不能過快、過多，使其形成顱內負壓。在抽吸和沖洗過程中，隨時應使管腔內充滿液體，接換空針時注意關閉閥門，以免空氣進入顱內。抽吸后注入尿激酶2萬單位+肝素納12500U，夾閉引流管。每日用生理鹽水及尿激酶和肝素納沖洗1～2次，血腫清除在1～3d為宜，血腫清除達80%以上即可，術后3～5d可根據情況拔管。

2 結果

按格拉斯哥預后評分表進行評分，優47例(恢復正常生活)，占36.4%；良38例(輕度殘疾，能在保護下工作)，占29.5%；中24例(重度殘疾，清醒，日常生活需要照顧)，占18.6%；差1例(植物生存)，占0.8%；死亡19例(因肺部感染死亡9例，腦疝形成7例，繼發性出血2例，多臟器功能衰竭1例)。恢復優良比例達65.89%(85/129)。

3 護理

3.1 密切觀察病情變化 患者行顱鉆孔穿刺抽吸引流術后進入ICU，注意動態觀察意識、瞳孔、心率、脈搏、血壓、體溫等。重點觀察血壓和瞳孔意識變化。瞳孔意識是判斷腦出血輕重度的重要指征。觀察瞳孔是否對稱、等大、等圓、回縮程度及對光反射。控制血壓是預防術后再出血的重要措施，血壓不能過高，也不能過低，應保持在140～170/75～90mmHg[2]為宜。血壓持續增高可引起再出血，血壓過低易導致腦灌注不足，加重腦損傷。應保持排便排尿的通暢，告訴患者利害關系，囑排便時切勿用力。重型高血壓腦出血的患者，及早行顱內壓監護。腦疝是顱內壓增高的嚴重后果，本組因腦疝形成死亡7例，占死亡率的36.84%，占病例總數的5.43%。顱內壓的高低可作為判斷病情預后的重要指標之一，如果患者顱內壓持續升高、昏迷程度深、神經損害癥狀重，預后多不良；反之，患者預后良好。一般將顱內壓大于2.7kPa作為降壓治療的界值。因此，應積極指導降低顱內壓的治療，如脫水、利尿劑等藥物的使用。

3.2 引流管護理 微創血腫碎吸術后均有血腫腔引流管接無菌引流袋一般放置3～5d撥管，因此對引流管護理特別重要。特別要注意以下三點。①引流袋的位置。切忌高于頭顱位置，一般平行于或稍低于穿刺部位5～10cm處固定于床旁。這樣不僅可使血腫腔內的殘留積血不斷被排出，還可避免引流液逆流而致顱內感染。但是注意位置不能太低，因過低會使血腫腔負壓增大導致再出血。②保持引流通暢。術后引流管夾閉4h開放，持續引流6～8h，再注入尿激酶液化液繼續沖洗-液化-引流。注意引流是否通暢和引流液的顏色，如引流液為鮮血，應考慮有再出血的可能，及時通知醫生，做好急救處理。③沖洗中嚴格記錄出入液量，隨時心中有數，保持“等量交換沖洗”和出多入少的原則，做好各項記錄，嚴格執行操作規范，特別是無菌操作，防止局部感染。

3.3 再出血的處理 小量新鮮出血時,應謹慎采用加有冰生理鹽水、血管收縮劑的沖洗液沖洗，邊沖洗邊觀察。中等量出血采用加入血管收縮劑沖洗+局部使用止血劑+開放式引流方式處理。大量出血應做好開顱準備，在進行手術前繼續引流，使用止血液沖洗，必要時加用新鮮血漿、血小板及冷沉淀成分輸血。

3.4 術后體位護理 絕對臥床休息，頭部應保持中位或略偏向穿刺側，以便液體排出。由于血腫碎吸術后留有一殘腔，當大幅度體位改變時易造成腦組織移位過度牽拉，血管撕裂后導致再出血，因此，翻身時動作應輕柔，防止引流管脫落及再出血。

3.5 肺部感染護理 本組因肺部感染死亡9例，占死亡率的47.37%，占病例總數的6.98%。所以肺部感染是顱內血腫碎吸術后最常見的并發癥之一，是引起死亡的重要原因。因此肺部感染護理是降低死亡率、提高治愈的護理關健。由于患者咳嗽、吞咽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，要特別注意吸痰。有咳嗽反射者可用手指壓胸骨上氣管處，刺激誘發咳嗽。無咳嗽反射及昏迷患者要及早行氣管切開術。每次吸痰后要更換吸痰管，在氣管內滴入適量抗生素藥液，每4小時一次，配合霧化吸入每日2～4次。內套管每天清潔1次，防止套管脫落，保持敷料干燥。另外，本組因肺部感染并顱內感染死亡2例，占死亡率的10%。雖然采取了抗感染治療，感染仍然是患者死亡的重要原因。當然感染與患者抵抗力有關，是一個綜合因素，但是作為護理人員，防止感染責任重大。

3.6 防止消化道應激性出血 腦出血后引起丘腦下部受損，導致迷走神經興奮，促腎上皮質激素分泌增加，導致胃酸和胃泌素分泌亢進，引起消化道的應激性出血。常規使用H2受體拮抗劑預防，慎用糖皮質激素。對于清醒患者，鼓勵早期少量多餐進食。術后3d未清醒者可行插胃管鼻飼流食，減輕胃酸對胃黏膜刺激，減少消化道出血。嚴密觀察胃液情況，發現出血及時處理。

[1]劉超,王伯余.微創術治療高血壓性腦出血30例體會[J].臨床軍醫雜志,2008,36(2):313-314.

[2]劉小林,陳惠芳,李小英.微創清除術治療高血壓腦出血患者的觀察與護理[J].中華護理雜志,2002,37(1):60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.091

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