骨平臺復雜脛骨骨折的治療

崔曉康 陳家順

骨平臺復雜脛骨骨折的治療

崔曉康 陳家順

目的探討鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平分骨折的臨床治療。方法2005～2009年采用雙側鋼板內固定加植骨治療復雜脛骨平臺骨折35例，同時術中充分植骨對關節(jié)面的復位有效支持。術后可早期適量膝關節(jié)屈伸鍛煉。結果所有病例無膝關節(jié)內，外翻現(xiàn)象。3例術后脛骨平臺再次輕微塌陷，復位丟失。1例傷口感染皮膚壞死行腓腸肌皮瓣手術覆蓋創(chuàng)面，優(yōu)良率達87.9%。結論雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折是有效方法。重點是術中充分植骨，術后通暢引流和早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥。

脛骨平臺骨折；雙鋼板；療效可靠

復雜脛骨平臺骨折切開復位鋼板內固定可引起切口部皮膚壞死及感染等嚴重并發(fā)癥，單側鋼板固定對粉碎性脛骨平分骨折的固定不穩(wěn)，易引起膝關節(jié)外內翻畸形，骨折復位丟失。自2004年～2009年采用雙側鎖定鋼板內固定加植骨治療此類骨35例，術中規(guī)范操作和術后適當鍛煉，使療效得到改善，并發(fā)癥明顯減少。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共35例，男28例，女7例，年齡31～65歲。受傷原因：車禍21例，高處附墜落傷9例，自行車與及其他外傷5例。按Schazker分型，其中Ⅳ型3例，V型27例，Ⅶ型5例。其中伴有半月板損傷7例，前后交叉韌帶損傷5例，隨診時間6月～2年。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

所有病人都為急診創(chuàng)傷入院。首先石膏托外固定。早期使用甘露醇脫水2～4天，待局部水腫消失，皮膚出現(xiàn)皺紋時行手術，一般1周左右。

1.2.2 切口選擇

采用膝前外側弧形切口聯(lián)合后內側切口，兩切口間皮橋寬＞7cm，脛骨平臺邊緣與半月板相接處切開時保留以備縫合。

1.2.3 骨折復位及植骨處理

通過內外側切口，直視將脛骨關節(jié)面復位平整，臨時可行克氏針固定。平臺骨折復位困難時可翻開一側平臺髁部將塌陷的骨塊撬起復位，將有皮質的髂骨塊或人工骨塊充填到關節(jié)軟骨下，加壓保證充分填滿，并伴有堅實的支撐作用。

1.2.4 固定方法

外側方常使用“T”或高爾夫球拍形鎖定鋼板，內側用直形或“T”型小鋼板，對臨時復位時使用的克氏釘，拉力螺釘如對鋼板放置不影響可保留。術中操作，注意(1)骨膜下剝離(2)經皮小切口將螺釘固定鋼板，盡可能減少皮瓣的剝離(3)對于半月板及交叉韌帶的損傷，術中可同時加以縫合固定，術中常規(guī)石膏外固定。

2 結果

本組經6月至2年隨診，骨折均按期愈合。傷口一期愈合28例，二期愈合6例，其中1例皮膚壞的，鋼板外露行皮瓣手術。術后2周后行膝關節(jié)功能鍛煉，膝關節(jié)功能康復情況，本組優(yōu)26例，良4例，中2例，差2例，優(yōu)良率87.9%。3例關節(jié)面外側平臺輕度塌陷復位丟失。

3 討論

3.1 手術指征

脛骨平臺骨折多為關節(jié)面塌陷，髁部的分離移位，松質骨的壓縮及嵌插造成骨質缺損，同時伴有半月板，前后交叉韌帶及側副韌帶損傷。雙側鋼板固定的主要是增加固定強度，可早期功能鍛煉，手術指征：股骨雙側髁骨折同時伴有骨干骺端骨折(1)平臺的塌陷或臺階征＞3mm；(2)分離移位＞5mm；(3)平分后側斜＞5°；(4)干骺端的呈不穩(wěn)定型骨折。

3.2 手術時機

其常因高能量引起，伴有軟組織的嚴重損失，膝關節(jié)周圍組織水腫并出現(xiàn)水泡，早期使用20%甘露醇250ml，每日2～3次，以減輕水腫反應。石膏或牽引臨時固定1周，待腫脹消退后，皮紋出現(xiàn)后行手術治療[1]。

3.3 手術切口

因脛前區(qū)皮膚是一個相對缺血區(qū)，如處理不當會造成皮肢壞死感染，影響骨折愈合，采用雙切口進入，要求皮橋大于7cm。于前外側切口向下沿著骨面作潛行分離，插入鎖定鋼板經皮切小口行螺釘固定，外側有豐富的肌肉組織可覆蓋好內置物，內后側采用小切口直鋼板固定。

3.4 固定方式

外側采用“T”或高爾夫球拍型鎖定鋼板可提供持續(xù)穩(wěn)定及強有力的支持作用，內側用直形式小鋼板固定，可防止內側骨塊的移位，恢復膝關節(jié)的力線，有效的防止骨塊再移位，術后出現(xiàn)膝關節(jié)內外翻的畸形。羅從風[2]等應用雙鋼板內固定復雜脛骨平臺骨折，能為此類骨折提供持續(xù)穩(wěn)定的固定，有效防止骨折再移位及膝關節(jié)力線的改變，術后切口及軟組織并發(fā)癥明顯減少。

3.5 術中植骨

術中可將關節(jié)軟骨面復位，臨時克氏針固定。加壓充分植骨(植骨選用帶有皮質的髂骨塊或人工骨，因其有一定力學強度)，加之鋼板中鎖定螺釘的支托作用，使關節(jié)面復位后再塌陷的現(xiàn)象得到有效控制，進而防止膝關節(jié)內外翻現(xiàn)象。

3.6 傷口引流

常規(guī)放置負壓引流管2支，不超過48小時。

3.7 外固定時間與功能鍛煉

對于伴有半月板，前后交叉韌帶及側副韌帶損傷的病人要輔助石膏外固定，術后積極行功能鍛煉，防止膝關節(jié)再度粘連[3]。

[1]萬連平,張施龍,張鵬.脛骨平臺骨折手術治療186例[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19(12):809.

[2]羅從風,陳云風,高洪.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(6):326.

[3]顧殿,王永安.脛骨平臺骨折內固定療效分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19(12):806.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.068

116100 遼寧大連市金州區(qū)中醫(yī)院骨科 (崔曉康 陳家順)