腹腔鏡治療粘連性腸梗阻57例分析

李建偉 涂建成

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻57例分析

李建偉 涂建成

目的探討腹腔鏡技術治療粘連性腸梗阻的臨床效果。方法利用腹腔鏡松解術治療粘連性腸梗阻57例，術中采用超聲刀、電凝、分離鉗、分離剪等進行解剖分離組織。結果其中53例病人手術獲得成功，2例病人因腹腔廣泛粘連、腸襻與腸襻的復雜粘連行中轉開腹手術，2例病人術后因出現遲發性腸瘺、術后近期再梗阻等原因再次手術治療。隨訪6～60個月，無癥狀復發。結論腹腔鏡松解術治療術后腸粘連具有損傷小、恢復快、痛苦輕、瘢痕小等優點，并且術后復發率低。

腹腔鏡；腸粘連；松解術

術后腸粘連是腹部手術的一個常見并發癥，是引起粘連性腸梗阻及術后慢性腹痛的主要原因。腹部外科術后約90%有粘連，其中約40%以上會引起粘連性腸梗阻[1]。非手術治療癥狀緩解后，原有的粘連仍然存在，容易導致腸梗阻復發，開腹手術解除腸梗阻的同時又導致術后新粘連的形成，可再次出現腸梗阻。隨著微創外科理念的更新，以及腹腔鏡技術的飛速發展，腹腔鏡腸粘連松解術正遂步取代常規開腹腸粘連松解術，成為治療粘連性腸梗阻的精典術式。我院普外科自2001年1月～2008年12月，開展腹腔鏡腸粘連松解術57例，獲得滿意的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例中，男性42例、女性15例；年齡21～76歲，平均年齡37.4歲，均為腹腔手術后病人。既往病種分布為：闌尾切除術后13例(22.8%)，消化性潰瘍穿孔修補術后10例(17.5%)，外傷性腸破裂修補術后9例(15.8%)，外傷性脾切除術后7例(12.3%)，胃大部切除術后6例(10.5%)，膽囊切除術后5例(8.8%)，宮外孕術后3例(5.3%)，附件囊腫術后2例(3.5%)，小腸腫瘤術后2例(3.5%)。臨床表現為術后反復發作粘連性腸梗阻或以慢性腹痛、腹脹為主要癥狀，發病時間從術后1～48月不等。術中發現粘連類型有：大網膜與原手術切口處粘連56例(98.2%)，腸管與原手術切口粘連成角47例(82.5%)，束帶粘連壓迫空腸、回腸引起梗阻17例(29.8%)，空腸、回腸間緊密粘連11例(19.3%)，腸管腹壁與網膜廣泛粘連6例(10.5%)。

1.2 方法

1.2.1 手術器械與準備 電視腹腔鏡系統及配套設備、超聲刀、高頻電刀、分離鉗、剪等；術前準備同常規開腹手術，采用仰臥位，術中根據需要調整手術體位。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管全麻，根據臨床表現及原切口部位估計粘連梗阻位置，選擇距粘連部位6cm以上處開放式置入套鞘作入鏡孔后建立氣腹，根據腹腔鏡探查的粘連情況，選擇2～3處為操作套鞘穿刺孔，視粘連程度分別用電凝分離鉗、剪或超聲刀分離切斷粘連，對疑有腸壁漿肌層損傷者均用3-0薇喬線縫合修補。

2 結果

53例患者手術成功。2例患者因腹腔內腸管復雜緊密粘連，術中中轉開腹手術，取距病灶最近處小切口，將病變腸袢拉出至切口外，直視下分離粘連。1例患者術后第二天，出現劇烈全腹痛、伴腹膜炎體征，再次腹腔鏡探查，證實為上次腹腔鏡腸粘連松解術時，電凝止血燒灼時結痂脫落致腸穿孔所致，術中予3-0薇喬線修補穿孔處并放置引流，術后恢復良好。1例患者術后一周起，進食后出現腹痛腹脹、伴有惡心及嘔吐，攝腹部平片提示小腸不全性梗阻，正規保守治療一周，療效欠佳，再次行開腹手術，術中證實腹腔內再次出現腸袢粘連并伴有小腸梗阻，術中中轉開腹行腸粘連松解術，術后恢復良好出院。所有病例術后第1天均下床活動，胃腸功能恢復后開始進食，術后4～9天治愈出院，隨訪6～60個月未見癥狀復發。

3 討論

術后腸粘連的發生與手術創傷、局部炎癥反應及腹膜纖維蛋白溶解酶原活化劑活性等因素有關[2]，腹膜損傷的減少對腹腔粘連的預防有重要意義；腹腔鏡手術減少腸粘連是通過減少腹膜損傷，避免腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機會，減少對腸管的機械與物理性刺激，繼而減少炎癥反應，手術損傷較小，能早期下床活動，胃腸功能恢復快，從而減少纖維蛋白的沉積，避免永久性粘連的形成，腹腔鏡手術的微創性不僅表現在小戳孔代替傳統大切口，還表現在精細的解剖，先凝后斷減少手術出血，降低了病人的應激性反應及手術創傷打擊。腹腔鏡下視野較廣，只要鏡頭能進入間隙看到都可以是手術部位，可對腹腔內進行全面而準確的診斷和定位，根據具體情況分離腸管，減少腸襻攏動及減少腸管暴露于空氣時間。腹腔鏡腸粘連松解能體現最小手術切口，最輕全身炎癥反應，最小瘢痕以獲得最佳內環境穩定狀態的微創手術方式之一。我們認為，利用腹腔鏡技術治療粘連性腸梗阻適應癥有：1)有手術史的單純性腸梗阻，腹脹較輕。2)伴有局限性包塊，固定在腹部某固定部位者。3)經非手術治療雖有排氣、排便，但梗阻癥狀仍反復發作，影響日常生活者。4)腹部手術后慢性腹痛、腹脹，腹部有胃腸型及蠕動波者。以下情況可列為禁忌癥：1)術后曾有腹腔內感染、腸瘺等并發癥者。2)腸梗阻合并嚴重腹脹或有腹膜炎表現者。3)臨床疑有腸道占位性病變，腫瘤標志物呈陽性者。4)術中探查腸襻間、腹壁網膜間廣泛、致密粘連者。對施行腹腔鏡腸粘連松解術時，應注意以下問題：1)第一個穿刺孔應盡量遠離原切口，一般應在6cm以上，采用直視法開放式置入套管針。2)其它各穿刺位置應根據腹腔內情況及術中需要而定。3)在分離腸管與腹壁粘連時，應遵循“寧靠腹壁，勿傷腸管”的原則，盡可能保存腸管壁的完整性，腸管壁若有出血，以壓迫或縫合為主，慎用電凝止血，以防術后腸瘺發生。4)粘連分開處應徹底止血、取盡血凝塊，沖洗腹腔，放置幾丁糖、透明質酸鈉或生物蛋白膠于粘連部位，封閉膜性創面、促進膜的修復，預防膜性組織粘連。5)對粘連嚴重、腹腔鏡操作困難，或明確診斷為絞窄性腸梗阻，或疑有絞窄可能的，應立即中轉手術，不要勉強分離，延誤手術時機。

[1]Ellis H.The clinical significance of adhesions,focus on intenstinal obstrvction[J].Eur J surg(suppl),1997.557(1):5-9.

[2]李敬東.腹腔鏡手術與腹腔粘連的防治[J].中國內鏡雜志,2002,8(1):1.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.065

215600 江蘇張家港市第一人民醫院普外科 (李建偉 涂建成)