顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及防治

劉倫波 唐運濤 陳宏剛 馮愛平 杜陳

顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及防治

劉倫波 唐運濤 陳宏剛 馮愛平 杜陳

目的探討顱腦損傷術中急性腦膨出的原因、機制及防治方法。方法回顧性分析了我院近3年收治的56例顱腦損傷術中急性腦膨出病例。結果本組56例病員中，術中出現遲發血腫39例，彌漫性腦腫脹10例，大面積腦梗死4例，麻醉原因2例，輸液過多1例，按GOS預后評分良好者23例，中殘17例，重殘5例, 植物樣生成3例，死亡8例。結論顱腦損傷術中出現急性腦膨出，針對病因采取積極適當的措施可以提高治療效果，改善預后。

顱腦損傷；腦膨出；遲發血腫；彌漫性腦腫脹

近年來，隨著頭顱CT的廣泛應用，使急性外傷性顱內血腫得到了早期診斷和治療，死亡率明顯下降，但顱腦損傷術中出現急性腦膨出仍然是神經外科醫師在手術中遇到的一個棘手的問題[1]，若處理不當，常導致患者預后不良[2]。現將我院近3年收治的56例顱腦損傷術中急性腦膨出病例作一分析和總結，以提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男38例,女18例,年齡最小17歲,最大76歲,平均年齡36.3歲。

1.2 致傷原因 交通事故37例,擊傷或砍傷7例,墜落傷12例。

1.3 臨床表現 入院時均有不同程度的意識障礙，GCS評分3～8分49例，GCS＞8分7例。雙瞳孔散大，對光反應消失9例，一側瞳孔散大，出現腦疝征象者36例，雙瞳孔等大，光反射存在11例。其中合并嚴重的顱底骨折出血11例，復合傷并休克4例。入院時CT檢查提示：腦挫裂傷并單純腦內血腫7例，單純硬膜下血腫23例，單純硬膜外8例，顱內多發性血腫18例；出血量30～120ml，皆有中線明顯移位，腦室及環池、四疊體池均不同程度受壓縮小，甚至閉塞。

1.4 治療方法 一側血腫清除加去骨瓣減壓18例,一側血腫清除去骨瓣減壓加對側血腫清除顳肌下減壓19例,切除額級、顳級+血腫側去骨瓣減壓11例,雙側額級、顳級切除加雙側去大骨瓣減壓加5例。膨出腦組織切除加去大骨瓣減壓3例。術后常規脫水、預防并發癥、腦保護、亞低溫、高壓氧等治療。

2 結果

2.1 腦膨出的原因 術中遲發血腫39例，其中，對側硬膜外血腫18例，同側腦內血腫9例，對側硬膜下血腫8例，對側腦內血腫4例，彌漫性腦腫脹10例；大面積腦梗死4例；麻醉原因2例；輸液過多1例。

2.2 預后 按GOS預后評分良好者23例，中殘17例，重殘5例，植物樣生成3例，死亡8例。其中，復合傷并休克4例中，3例死亡，1例植物樣生成；10例彌漫性腦腫脹患者5例死亡，3例重殘，植物樣生成2例。

3 討論

遲發性血腫是顱腦傷手術中急性腦膨出的主要原因，本組病例占69.6%，發生的順序依次為：對側硬膜外血腫，同側腦內血腫，對側硬膜下血腫，對側腦內血腫。目前多數學者認為與壓力填塞效應減輕或消除有明顯關系[3]，顱腦損傷、特別是減速性損傷,在急性顱內血腫形成的同時，骨折斷裂的板障、破損的腦膜動脈,以及腦內小血管及橋靜脈也破裂出血,但因為急性血腫和腦水腫產生的顱內壓增高帶來的壓力填塞效應，這些部位的出血可暫時被止住。而當骨瓣去除,硬腦膜剪開，急性血腫清除或使用強脫水劑后，這種壓力填塞效應突然減輕或消除,原已破損的血管和板障再度出血而形成新的血腫，從而產生術中的急性腦膨出。膨出的腦組織由于受骨窗緣的壓迫影響血液回流，加重腦膨出形成惡性循環[3]。顱內壓減低后顱內容物的迅速移位使原已破損的血管進一步牽拉出血也可能是遲發性血腫的原因之一。此種情況往往在硬膜剪開及血腫清除后腦組織迅速膨出。作者依據術前患者的臨床特點及頭顱CT表現，認為以下情況易出現遲發顱內血腫：①減速性損傷，腦挫裂傷內已形成散發腦內小血腫。②對側硬膜外或硬膜下已形成小血腫。③對側存在明顯顱骨骨折。對于具有上述征象的患者,術中清除血腫過程中出現急性腦膨出,腦組織捫及較柔軟，腦搏動存在，應首先考慮有遲發性血腫的可能，可以按血腫易發部位探查,情況允許時,保護好膨出腦組織的情況下抓緊時間復查頭顱CT,不宜盲目探查，以免加重腦組織的損傷[4]，切忌盲目地將膨出腦組織切除。若病情不許可，可在術中進行B超探查，術中B超檢查對血腫的診斷符合率100%，這對術中血腫定位尤其是多發性顱內血腫的準確定位，明確術中急性腦膨出的原因具有重要的意義[5]。一旦明確為遲發性血腫導致急性腦膨出，應盡快行血腫清除。為減少腦膨出的發生及程度，可進行分次減壓的辦法，先在血腫部位的硬腦膜切一小口，放出部分血腫，待顱內壓有所下降后，再剪開硬腦膜行外減壓，分次降低腦組織對骨窗部位的順應性，減輕局部的壓力梯度從而減輕遲發性血腫的產生速度及程度。

急性彌漫性腦腫脹是顱腦損傷手術中急性腦膨出的另一主要原因，本組病例占17.9%，主要是由于傷后腦血管自動調節功能障礙而致腦腫脹。急性彌漫性腦腫脹與顱腦損傷后腦血管急性擴張，以及外力致橋腦藍斑、丘腦、下丘腦、中腦網狀結構等血管運動中樞損傷有關[6]。大腦血管運動調節中樞廣泛存在于下丘腦、中腦和延髓，其結構或功能的破壞是急性腦腫脹形成的病理生理學基礎。發病機制為外力使橋腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦等血管運動中樞損害，導致腦血管自動調節功能喪失后麻痹,硬膜剪開血腫清除后,血管外壓力突然降低,引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加，產生急性、持續、嚴重的腦膨出。依據以下臨床特點可以判斷為術中急性彌漫性腦腫脹：(1)傷后短時間內出現腦疝征象，意識障礙程度深(2)術前血腫量少而中線移位明顯，(3)術前臨床癥狀往往重于CT顯示結果相對應的癥狀，各腦室普遍變小，基底池、環池明顯變小或閉塞。腦組織密度稍高。(4)術前缺血缺氧時間長。(5)術中腦膨出逐漸發生，皮層血管呈現一種淤血狀態，暗紫色，腦組織質地較硬，可見血管崩裂出血，出現腦“發酵樣”膨出[7]。如果發生急性腦腫脹,造成腦膨出,處理較遲發性血腫所引起的更困難，預后較差。處理此類患者可采用標準外傷大骨瓣開顱，將額極及顳極切除，術中予以快速脫水，加大異丙酚的用量，控制性降壓使收縮壓控制于在90mmHg左右,然后慢慢恢復至原來水平，血壓控制時間不能太長，以免產生腦缺血。由于彌漫性腦腫脹膨出時腦血管高度擴張充血,術中止血困難，故盡量減少對腦組織不必要的觸動[8]。出現急性腦膨出時，行腦室穿刺放出腦脊液后,腦組織有一定程度的回復。麻醉醫師與外科醫師要通力合作，應用過度換氣降低腦血容量,使膨出腦組織縮小，實驗證明當過度換氣使PaCO2下降至25～30mmHg時，腦血管較快地收縮,而顱內壓下降,臨床報道大多效果良好[1]。絕大多數病例經過上述處理后能有效控制腦腫脹和腦膨出。若經上述治療仍無效,在清除挫裂的額顳葉腦組織后方可考慮進行膨出腦組織的切除。如仍不能奏效,只能是邊關顱邊將膨出組織切除。術后采用亞低溫等治療。

其次，大面積腦梗死、麻醉原因、輸液過多亦是術中急性腦膨出的原因之一。本組占12.5%。4例大面積腦梗塞，3例發生在腦疝時間長(大于2小時)，1例為合并失血性休克患者。其原因可能是顱腦損傷后急性期腦血循環障礙所致,也可能存在微血管損傷；顱內血腫、腦挫裂傷引起早期顱內壓增高，進一步使腦循環障礙，因此易于發生腦梗塞；顳葉鉤回疝壓迫大腦后動脈引起顳枕葉缺血，形成腦梗塞，這是另一方面的原因。術中應充分進行顱內外減壓，保留重要功能區，術后進行內科治療。2例因為通氣不足CO2潴留，腦血管擴張而致腦膨出，經過度換氣后好轉。1例因為短時間內輸入大量晶體液后出現腦膨出，經快速強力脫水后好轉。

顱腦損傷術中急性腦膨出，只要經過冷靜的分析，明確腦膨出的原因，采取積極適當的處理，可以提高病人的生存率，改善預后。

[1]馬珊,黃建嫦,邱建東,等.顱腦損傷開顱術中腦膨出的原因及處理[J].華夏醫學,2005,18(6):972-974.

[2]吳志峰,何永垣,毛志鋼.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治[J].中華現代外科學雜志,2005,2(17):1561-1562.

[3]俞成敘,萬冰,曾春暉.顱腦手術中急性腦膨出原因及防治[J],實用臨床醫學,2005,6(11):131-132.

[4]陶志強,丁勝鴻,吳亦,等.顱腦損傷術中急性腦膨出原因63例分析[J].2004,7(5):2-3.

[5]唐運濤,劉倫波,陳宏剛,等.B型超聲波在顱腦損傷術中及術后的應用研究[J].中華神經醫學雜志,2003,2(5):374-375.

[6]劉偉,楊庭艦,張賀等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出臨床防治體會[J].中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(2):168-169.

[7]李壯志.急性硬膜下血腫術中腦膨出的原因分析與綜合治療[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(2):81.

[8]趙希敏,劉霞,朱志安,等.彌漫性腦腫脹開顱術中腦膨出的防治[J].上海第二醫科大學學報,2001,21(5):465-466.

Objective To investigate the causes, pathogenesis and treatment of acute intraoperative encephalocele in craniocerebral injury patients. Methods 56 cases of the acute intraoperative encephalocele in craniocerebral injury patients were analyzed retrospectively recently 3 years.Results In those cases, 39 cases led by delayed hematoma, 10 cases caused by diffuse brain swelling, 4 cases produced by large cerebral infarction,the reasons for 2 cases of anesthesia, and infusion over 1 case. According to GOS outcome score, 23 cases were well, 17 cases were residual, 5 cases were severe disability, 3 cases plant-like generated and 8 cases died. Conclusion If the craniocerebral injury patients appeared acute encephalocele in operation, It can improve the therapeutic effect and prognosis to treat the causes actively and properly.

craniocerebral injury; encephalocele; delayed hematoma; diffuse brain swelling

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.061

618000 四川省德陽市第二人民醫院神經外科 (劉倫波唐運濤 陳宏剛 馮愛平 杜陳)