尼日爾金德(音譯)地區心臟病人非心臟手術術中心律失常的處理

鄭楚 唐金良

尼日爾金德(音譯)地區心臟病人非心臟手術術中心律失常的處理

鄭楚 唐金良

目的探討心臟病患者行非心臟手術術中心律失常的發生與處理方法,以降低該類病人在術中的風險。方法對50例合并冠心病、高血壓性心臟病患者行非心臟手術，術中常規行心電監護,由專人記錄術中發生的心律失常并決定是否作相應處理。結果12例出現心律失常，占24.0%；其中：竇性心動過緩4例,占33.3%，其中3例同時伴有血壓下降與ST段下移，T波平坦或倒置；室性早搏6例，占50.0%；Ⅰ度房室傳導阻滯(Ⅰ°AVB)、Ⅱ度房室傳導阻滯(Ⅱ°AVB)各1例，分別占8.3%；經及時處理后均好轉。結論心臟病患者行非心臟手術，麻醉和手術的并發癥及死亡率可顯著高于無心臟病者。術前準備充分，術中常規行心電監護，及時發現和恰當處理心律失常，可以降低風險。

尼日爾；心臟病人；非心臟手術；心律失常；處理

自2008年11月～2009年10月，中國援尼日爾醫療隊-津德爾醫療點施行心臟病人非心臟手術50例。其中12例在術中發生心律失常或伴ST-T改變，經及時處理后均好轉，未出現嚴重并發癥及不良結果。現將12例心律失常病例報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共12例，其中男9例，女3例，年齡60～86歲，80歲以上者4例。術前診斷：冠心病7例，其中心肌梗塞1年以上者2例；高血壓性心臟病5例。手術方式：胸椎結核病灶清除術2例；外傷至左膈疝1例；腰大肌膿腫病灶清除術1例；腸穿孔行腸修補并腸造瘺術4例；闌尾炎并腹腔感染行闌尾切除術2例；嵌頓疝行疝修補術2例。

1.2 麻醉方法 氣管插管靜吸復合麻醉4例，蛛網膜下腔阻滯麻醉8例。12例均在麻醉前靜注阿托品0.5mg。氣管插管者：安定1.5mg/kg，芬太尼4μg/kg，琥珀膽堿1.0mg/kg靜注，并2%利多卡因噴喉，經口明視氣管插管；麻醉維持：2～5vol%氟烷吸入+芬太尼間斷靜注。蛛網膜下腔阻滯麻醉者：坐位下L2～3間隙0.75%布比卡因12mg，5秒內注畢，頭墊枕仰臥，調節平面在T4以下；術中輔以0.1～0.2mg芬太尼間斷靜注。

1.3 監測 本組病例在術中均采用RGB的Omicrom FT A31r型監護儀，進行BP、SpO2及ECG連續監測；ECG監測Ⅱ或V4、V5導聯。心律失常依據以心電記錄為準。

2 結果

術中12例出現心律失常，占24.0%。分別為：竇性心動過緩4例，占33.3%，其中3例同時伴有血壓下降及ST段下移，T波平坦或倒置；室性早搏6例；占50.0%，Ⅰ度房室傳導阻滯(Ⅰ°AVB)1例；Ⅱ度房室傳導阻滯(Ⅱ°AVB)1例，分別占8.3%。心律失常發生時間大多在牽拉內臟或全麻誘導后，胸科手術發生在解剖肺門或刺激心包時。1例因氣管插管刺激加之麻醉淺，發生心律失常，加深麻醉后緩解。其余11例均做適當藥物處理后緩解或好轉。

3 處理及討論

心臟病人施行非心臟手術，麻醉和手術的并發癥及死亡率可顯著高于無心臟病者[1]。本組12例病例均合并有心臟疾病，雖然術前已確診，但限于當地經濟落后、衛生條件差而未能進行常規系統治療，在平常生活中能自理，或癥狀不明顯；在麻醉或手術中容易發生心律失常。

4例氣管插管全身麻醉患者中，1例因氣管插管刺激加之麻醉淺，發生頻發室性早搏，加深麻醉后緩解；其余3例為80歲以上患者，在術中牽拉內臟時均發生竇性心動過緩，同時伴有血壓下降及ST段下移，T波平坦或倒置。給予靜注麻黃堿15mg、減少吸入麻醉藥濃度、增大吸入氧流量并靜注芬太尼后，逐漸恢復正常。

8例蛛網膜下腔阻滯麻醉中，4例患者在牽拉內臟時發生室性早搏，患者無明顯不適，血壓正常，靜注利多卡因30～40mg后恢復正常。2例腰麻患者，因意識清楚能回答問話，術中訴說胸骨后疼痛，同時伴室早4～5次/min。給予麻醉面罩吸純氧4L/min，靜脈滴注硝酸甘油，經過以上處理使血壓平穩，胸骨后疼痛緩解，室早明顯減少。另2例腰麻患者術中分別出現Ⅰ度房室傳導阻滯(Ⅰ°AVB)和Ⅱ度房室傳導阻滯(Ⅱ°AVB)，給予靜注阿托品0.5mg、麻醉面罩吸純氧后房室傳導阻滯消失，血壓平穩。

竇性(或房室交界)心動過緩和Ⅱ度房室傳導阻滯常由迷走神經張力過高引起。不管何種類型的心動過緩，當它使動脈壓顯著降低、心排出量減少或伴室性異位去極化，都應予以處理[2]。

氟烷麻醉時如不伴有二氧化碳蓄積，則心律失常并不多見[3]。氟烷麻醉下二氧化碳蓄積所致內源性兒茶酚胺增多是引起心律失常的重要原因，由于氟烷對β-腎上腺素能受體有直接興奮作用，可增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。而CO2蓄積的病人或存在內源性兒茶酚胺增加的其它因素時，則可出現室性心律失常。氟烷麻醉中低血壓伴心動過緩時，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神經張力完全消失，從而增加室性心律失常的發生[4]。

本組病人室早發生率高，頻發室早者經常規加深麻醉、吸氧、應用利多卡因0.5～1.0mg/kg后好轉。關于應用利多卡因治療心律失常，學術界存在爭論[5-6]。有人認為有完全性束支傳導阻滯，用利多卡因應警惕發生高度心臟傳導阻滯的危險。應在ECG監護下，靜脈緩慢注射，一旦觀察到室早或室速消失立即停藥。

ST-T改變提示心肌供血不全，或冠狀動脈缺血后痙攣。ECG改變出現在臨床癥狀之前，麻醉前心電圖有明顯改變者應采取綜合治療措施，有些病人經治療，心肌供血明顯改善。術中ECG有ST-T明顯改變，如并發心絞痛，可口含硝酸甘油、吸氧。如同時伴有血壓下降，可先給麻黃素或多巴胺使血壓升至術前水平后再口服硝酸甘油。有人認為使用硝酸甘油可造成血壓下降，特別是靜脈滴注[7]。為避免此種副作用硝酸甘油可減少用量。全麻病人因為病人不能訴說，遇有ST段明顯下降或抬高，伴有T波平坦或倒置，應視為心肌嚴重供血不全。除用硝酸甘油靜點外，也可同時選用硝普鈉靜點，血壓下降者給升壓藥。

總之，心臟病患者在實施非心臟手術時，易發生心律失常，這就要求我們嚴格對待手術適應證，術中加強監護，積極處理心肌缺血，充分給氧，保持呼吸道通暢，維持水電解質平衡。切實做到止痛，減少應激反應，及時使用抗心律失常藥物，保證患者平穩地渡過圍手術期心律失常的高危期。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2006:1470.

[2]Ronald D.Miller,曾因明,鄧小明.米勒麻醉學[M].6版.北京:北京大學醫學出版社,2006:2934-2935.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2006,2097.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2006:451.

[5]張連杰.急救病人的藥物治療[J].中國急救醫學,1987,7:31.

[6]Alec,Rooee.術中常見心律失常的診斷和治療[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊,1991,12:208.

[7]王祥瑞.心臟病人非心臟手術前心肌缺血實驗室估價的進展[J].國外醫學麻醉與復蘇手冊,1991,12:363.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.049

541003 廣西壯族自治區桂林醫學院附屬醫院 (鄭楚 唐金良)