乳頭溢液的診斷與外科治療臨床分析-附96例報道

胡德春 喻梅英

乳頭溢液的診斷與外科治療臨床分析-附96例報道

胡德春 喻梅英

目的 探討乳頭溢液的臨床診斷和外科治療體會。方法 回顧性分析2003年2月～2010年2月收治的96例乳頭溢液患者的臨床資料。結果 區段切除術81例、改良根治術10例、單純乳房切除術5例。術后行病理切片檢查良性病變81例：乳管內乳頭狀瘤36例，乳管內乳頭狀瘤病9例、乳腺囊性增生癥18例、乳腺導管擴張癥15例，乳腺導管炎3例；惡性病變15例：乳頭狀瘤癌變9例，導管內癌6例。結論 乳頭溢液的病因復雜，根據具體情況酌情選擇超聲、鉬鈀X線、脫落細胞涂片、乳管造影、乳導管鏡等可提高術前診斷率。手術是治療病理性乳頭溢液的首選方法，術式包括區段切除術、改良根治術、單純乳房切除術，應該根據個體差異實施。

乳腺乳頭溢液；診斷；治療

婦女非哺乳期間發生的乳頭溢液多數是病理性的，這種乳頭異常分泌約占各種乳腺疾病的5%～8%，最常見病因是乳管內乳頭狀瘤，約占總發病人數的一半，其次是乳房囊性病、乳腺導管擴張癥等，乳腺癌發生率為9.3%～21.3%[1]，因此明確乳頭溢液的原因，并加以正確治療具有重要的臨床意義[2]，2008年2月～2010年2月我院外科共收治具有乳頭溢液癥狀乳腺病患者96例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組96例均為女性患者，均為非哺乳期。年齡34～72歲，平均(43.56±13.34)歲。臨床上均以乳頭溢液為首發癥狀，合并乳腺腫塊21例。溢液均來自病變側單個乳管開口。全組血性溢液52例，淡黃色溢液12例，漿液性溢液21例，混合溢液(包括棕紅色、乳白色、洗肉水樣等)9例。左乳48例，右乳42例，雙乳6例。

1.2 術前檢查

全組術前均行選擇性乳腺導管造影、乳頭溢液細胞學檢查、彩超檢查。溢液涂片檢查找到癌細胞和可疑癌細胞6例，與術后病理相符。B超檢查提示導管內腫瘤24例、導管擴張癥48例。導管造影提示導管內腫瘤36例。21例伴有乳腺腫塊者行鉬靶片顯示乳腺癌5例。

1.3 手術方法

①區段切除術：首先確定并了解病變的準確位置和范圍，并以龍膽紫作好乳暈切口標記；切除病變乳頭管及藍染腺體至胸大肌筋膜表面，均行術中冰凍切片。②改良根治術:術前明確診斷乳腺癌或區段切除術冰凍切片報告為惡性，行乳腺癌改良根治術。③單純乳房切除術:術前明確診斷乳腺癌或乳頭溢液區段切除術冰凍見可疑惡性腫瘤細胞，年齡65歲以上且有嚴重心、肺疾患或前哨淋巴結活檢陰性者行單純乳房切除術。

2 結果

96例區段切除術81例、改良根治術10例、單純乳房切除術5例。術后行病理切片檢查：良性病變81例，平均年齡41.5歲，其中導管內乳頭狀瘤36例、乳管內乳頭狀瘤病9例、乳腺囊性增生癥18例(6例伴不典型增生)、導管擴張15例、乳腺導管炎3例，乳頭狀瘤大小在0.5～1.2cm。惡性病變15例，平均年齡51.7歲，其中乳頭狀瘤癌變9例、導管內癌6例。12例乳癌為血性溢液合并腫塊，3例棕紅色，另19例乳管內乳頭狀瘤、6例乳頭狀瘤病、6例導管擴張癥及3例乳腺囊性增生癥亦為血性溢液。乳白色溢液常見于導管擴張癥，乳腺囊性增生癥大多表現為漿液和混合性溢液，3例導管炎為洗肉水樣。

3 討論

乳頭溢液在臨床上也稱乳頭異常分泌，它不是一個獨立疾病，而常是疾病的一種臨床癥狀。包括生理性和病理性兩種，生理性乳頭溢液多發于雙側乳腺多個乳管，多為乳汁樣、水樣及漿液樣[3]，另外有些內分泌疾病、服用避孕藥及鎮靜藥期間也能出現雙乳或多導管溢液，這類溢液常不需要外科手術治療。一般臨床上所指的乳頭溢液是指病理性的乳頭異常分泌，常為單導管溢液，一般為各種乳腺導管系統疾病或導管外病變波及導管系統引起[4]。

乳頭溢液在臨床上常為首發和惟一的表現，而乳腺觸診甚至鉬靶照片也往往不能發現異常，故如何進一步明確病變部位和性質在外科治療中顯得非常重要，臨床上對乳頭溢液的診斷，關鍵是明確溢液的原因和病變的準確定位，常用的檢查方法較多，常用的乳頭溢液診斷方法有超聲、鉬鈀X線、脫落細胞涂片、乳管造影、乳導管鏡等[5]，可根據具體情況酌情選擇：常規行溢液涂片細胞學檢查、超聲檢查、選擇性乳腺導管造影檢查，溢液涂片細胞學檢查，盡管陽性率較低，但因其方法簡單、方便，仍有其實用價值，本組病例常規涂片查到癌細胞和可疑癌細胞6例。超聲檢查，特別是彩色超聲波簡便、無創傷，可了解乳管擴張情況及發現管腔內微小占位性病變；選擇性乳腺導管造影對捫不到包塊的乳頭溢液的診斷有意義，乳腺癌導管造影表現為導管梗阻、管壁僵硬、導管狹窄及局部充盈缺損；導管內乳頭狀瘤則在乳腺1～2級導管內顯示單發或多發橢圓形充盈缺損，近側導管擴張；乳導管擴張癥表現為乳暈下大導管顯著擴張、迂回甚至呈囊狀[6]，結合脫落細胞檢查可提高診斷率；乳管鏡、直觀、準確等特點在很大程度上滿足了乳頭溢液病因診斷的臨床需要，它能對乳管內病變做出較明確的診斷和定位，有較高的臨床使用價值，可避免手術盲目性[7]。

乳頭溢液病例的治療通常根據不同的病因而決定，手術是治療病理性乳頭溢液的首選方法，同時也為病理學診斷提供了幫助，特別是血性溢液及(或)伴腫塊者。術式有區段切除術、改良根治術、單純乳房切除術等，近年來隨著人們審美觀念的變化，而乳房作為女性的第二性征，女性患者對保乳的愿望愈來愈強，選擇合理的手術方式十分重要，盲目擴大手術范圍不僅給患者帶來身體上的痛苦，而且加重患者的心理負擔。本組區段切除術手術時自溢液導管口插入硬膜外麻醉導管，緩慢注入0.3～0.5mL的亞甲藍，作放射狀切口，然后行病變導管加周圍藍染腺體區段切除，使手術切除更為精細，且手術創傷小，達到了治療目的，也兼顧了乳房的美觀。做區段切除時要注意所在區段應切到邊緣，以防復發，并應常規作術中快速冷凍切片檢查，惡性者按乳癌治療。對于乳腺癌應根據前哨淋巴結快速冷凍病理報告，再決定是否行腋下淋巴結清掃，若前哨淋巴結發現癌細胞，則行乳腺癌改良根治術，若前哨淋巴結未發現癌細胞，則行單純乳腺切除[8]，這樣既能保證治療效果，又避免了由于腋下淋巴結清掃，引起患側上肢淋巴回流障礙，繼而導致患側上肢水腫。

[1]Markopoulos C,Mantas D,Kouskos E,et a1.Surgical management of nipple discharge[J].Eur J Gynaeeol Oneol,2006,27(3):275-278.

[2]王艷清,黨金環,任學敏,等.350例乳頭溢液診治分析[J].中國婦幼保健,2008,23(20):2915-2916.

[3]李占文,胡云鏘,李振平,等.乳頭溢液200例報告[J].浙江臨床醫學,2005,7(1):46-47.

[4]邵穩喜,章佳新,祝玉祥,等.乳頭溢液306例病因分析及治療策略[J].臨床誤診誤治,2010,23(1):61-62.

[5]楊俊川,劉金彪,鄧淼,等.乳頭溢液40例臨床分析[J].河南科技大學學報(醫學版),2009,27(4):267-268.

[6]Hou MF,Huang TJ,Liu GC.The diagnostic value of galactography in patients with nipple discharge[J].Clin Imaging,2003,28(2):75-81.

[7]金光華,王勤勇,涂巍,等.纖維乳腺導管鏡在乳頭溢液診治中的應用[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(6):454-455.

[8]張保中.乳腺癌的前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃)[J].中國醫刊,2003,12(1):16-l7.

Objective To investigate the experience of clinical diagnosis and surgical treatment of nipple discharge. Methods The clinical data of 96 cases with nipple discharge were retrospectiveyl analyzed from February 2003 to February 2010 . Results 81 cases used Section resection ,10 cases used modif i ed radical mastectomy, 5 cases used simple mastectomy. Postoperative pathological examination did benign lesions 81 cases: intraductal papilloma 36 cases, multiple papilloma 9 cases of mammary gland hyperplasia, cystic duct expansion in 18 cases, mammary duct ectasia in 15 cases,3 cases of mammary duct inf l ammation; malignant lesions in 15 patients: papilloma cancerous 9 cases, intraductal carcinoma in 6 cases. Conclusion The etiology of nipple discharge is complex, according to the specif i c circumstances of ultrasonic, molybdenum palladium appropriate choice of X line, cells exfoliated smear, breast milk ducts stenosis, can increase preoperative diagnosis rate. Surgical treatment of pathological nipple discharge is the preferred method ,Surgical resection, including section, modif i ed radical mastectomy, simple mastectomy and should chose according to the individual differences.

Mammary gland nipple discharge;.Diagnosis, Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.056

410011 長沙市按摩醫院 (胡德春)湘雅二醫院 (喻梅英)