手術配合運動療法治療跟腱斷裂68例療效觀察

林智鋒 馮翔宇 肖志林 沈景輝 羅煥明

近年來，隨著體育運動、全民健身運動的發展，各種器材傷及工傷事故增多，跟腱斷裂發生率也逐漸增加。對于跟腱斷裂,治療以手術為主，而術后康復治療直接影響到跟腱的功能恢復。我院選擇2005年12月～2009年8月收治的68例跟腱斷裂患者采用手術配合運動療法進行綜合治療,效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共計68例，其中閉合性跟腱斷裂患者20例，羽毛球運動損傷12例，起跑拉傷5例，打籃球、踢足球拉傷3例。本組所有患者均有外傷后局部疼痛,踝跖屈無力，上下樓梯等日常活動受限。其中開放性跟腱斷裂患者48例，瓷片割傷36例，玻璃割傷9例, 刀割(砍) 傷3例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對于閉合性跟腱斷裂患者，采用局麻、腰麻或持續硬膜外麻醉，病人取俯臥位，墊高雙踝，使雙踝呈自然背伸狀態。采用跟腱內側切口縱形切口,銳性切開至跟腱外膜,注意仔細保護腱膜,保護腱周供血。沖洗切口,清除積血,理順兩斷端，翻瓣，調整到適合張力狀態，用“1”號絲線密集間斷縫合，保證縫合區無死腔。徹底止血,3-0縫線縫合腱外膜,仔細對合皮下組織和皮膚。對于開放性斷裂患者，首先徹底清創，做傷口延長切口，充分暴露跟腱兩斷端，保護腱周組織，修剪斷端。然后采用改良Kessler 縫合法和1號絲線垂直鎖邊縫合跟腱。

1.2.2 術后處理及運動療法：(1)術后處理:術后給予局部加壓包扎，長腿石膏托固定于屈膝30°，踝關節跖屈位固定。常規應用一代頭孢類抗菌素3天。(2)運動療法：術后第1天開始，在床上練習患肢抬高練習，3次/d，20min/次，3～5組/次，并做跖趾關節活動。術后3周拆去膝以上石膏,開始進行膝關節伸屈練習及股四頭肌力量練習。術后4周，每天進行滾筒練習兩次，20min/次。術后5周去除石膏托，患足穿高跟鞋，持拐著地行走，部分可負重。術后8周開始提踵練習，逐步去除拐杖。術后3個月穿普通鞋并循序漸進地進行行走和慢跑訓練，5個月后可根據情況進行適當的體育活動。

2 結果

68例均能接受6個月～1年的隨訪。療效評定采用Arner-Lindholm評定法[1]:(1)優:62例，患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常；(2)良:4例，有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力,肌力較健側減弱,背伸角度減小在5～10°之間,跖屈角度減少在5～15°之間；(3)差:3例，病人有明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,背伸角度減小在10°以上, 跖屈角度減少＞15°。其中傷口感染3例，皮膚與跟腱粘連1例，再次斷裂2例，優良率91%。

3 討論

3.1 跟腱斷裂的臨床診斷 外傷史及體格檢查是早期診斷跟腱是否斷裂的重要依據。Thompson’S試驗有利于確立診斷，但本組病例中有6例Thompson’S征陰性患者，當踝關節在中立位或背屈60°用力跖屈時，小腿三頭肌收縮使踝跖屈，一旦踝關節越過中立位然后跖屈時，深層肌群收縮，參與跖屈動作。故當單純跟腱斷裂時，由于深層肌群完整良好，踝關節仍可跖屈，如不了解這一解剖生理特點，則容易漏診跟腱斷裂。我科認為對跟腱斷裂的判斷,不應只從跟腱形狀上判斷, 更主要的是從跟腱的功能上判斷。因此, 我科應用“單足提跟征”來判定跟腱是否斷裂。單足提跟征是一種量化的判斷標準, 界線清楚，容易掌握。單足提跟征從功能上反映出形態變化。如果該征陽性，說明跟腱已不能承擔自身的體重,那么行走、上樓梯等日常生活將受到嚴重影響,在跑跳時跟腱要承擔體重的[3]3～4倍重量,則更不能滿足功能需要,應明確診斷為跟腱斷裂。

3.2 開放性跟腱斷裂處理方法 開放性跟腱斷裂處理不當引起術后并發癥多,并發率高，常見的有傷口感染和皮膚壞死,其次是皮膚疤痕疙瘩、跟腱疼痛、竇道以及跟腱壞死和再斷裂等。嚴重影響踝關節功能恢復。跟腱的解剖特點決定了跟腱局部皮膚任何創傷或腱周任何過多的剝離,均有損其血運,妨礙愈合。一旦傷口感染,皮膚壞死和跟腱壞死接踵而致,日后處理十分困難。我們采用改良Kessler縫合法，減少對腱圍組織損傷，并早期采用運動療法進行術后康復治療，大大降低了開放性跟腱斷裂的術后并發癥。

3.3 新鮮閉合性跟腱斷裂的處理 閉合性跟腱損傷，斷端多呈馬尾狀，單純端端縫合往往療效不確切。本組患者采用翻瓣，間斷密集縫合。這種方法能夠有效的抵抗張力，避免端區存在死腔而出現跟腱囊腫，有利于跟腱愈合。術中重點保護跟腱腱膜組織，在切開時采用銳性縱行切開，避免鈍性分離破壞腱膜，重建完跟腱連續性后用可吸收線縫合腱膜，確保其完全覆蓋跟腱，從而既有效地保護了腱周組織中的血運也防止了跟腱與皮膚的粘連而影響其活動度[2]。

3.4 運動療法在跟腱修復中的價值探討 成功的跟腱修復不僅取決于充分的縫合、精確的張力糾正，也取決于正確的術后處理和康復訓練以求在短時間內恢復肌腱力量。因此，術后的功能鍛煉過程十分重要，而過長的制動時間勢必導致關節僵硬和肌肉萎縮。過去認為，術后應采用屈膝30°，踝關節跖屈30°長腿石膏前托固定患肢6周以上，雖然有時進行間歇調整，但跟腱以及小腿三頭肌實際上是處于無張力或低張力甚至是跟腱“堆積”狀態下的愈合[3]，這種狀態可能抑制了愈合過程中跟腱感應“主動”機械信號刺激的關鍵時機。長期的石膏固定，屏蔽了跟腱被動牽張的應力,從而導致大量未成熟膠原纖維的排列紊亂，進而影響組織的抗拉強度。與制動對組織力學特性的顯著影響相比，運動對組織的影響相對緩慢。跟腱斷裂術后制動將使得跟腱處于“失用”狀態，若將這種狀態持續到塑形改造期或以后再進行機械信號刺激，那么這將對跟腱的組織學及生物力學影響有限[4-5]。可見，早期給予動態應力刺激，對促進組織的愈合、減少后遺癥等是十分有利的。因此，我們對于跟腱斷裂的治療，不論是開放性還是閉合性，都主張術后讓患者盡快進行適當活動(主動活動和被動活動),以促進跟腱的修復，減少并發癥的發生。

[1] 傅廷友,盧廷勝,馬洪海,等.“單足提跟征”診斷閉合性跟腱斷裂.中國矯形外科雜志，2004，12：15.

[2] 陳哲峰,范衛民,李翔,等.急性閉合性跟腱斷裂的手術治療.南京醫科大學學報,2009,12:1730-1732.

[3] Strom AC, Casillas MM. Achilles tendon rehabilitation. Foot Ankle Clin, 2009, 14(4):773-782.

[4] Kangas J, Pajala A, Siira P, et al. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a prospective,randomized, clinical study.J Trauma,2003, 54(6):1171-1180.

[5] Suchak AA, Bostick GP, Beaupre LA, et al. The influence of early weight-bearing compared with non-weight-bearing after surgical repair of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am ,2008, 90(9):1876-1883.