154指毀損性末節斷指再植存活臨床體會

黃 震 花金東 劉永剛 黃 承 胡 柳

毀損性末節斷指是手部外傷中較常見的損傷之一，我院自2005年1月～2009年11月我們對110例毀損性末節斷指患者計154指采取斷指再植術并取得139指滿意效果，現結合文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男71例，女49例；年齡6～55歲，平均年齡32.2歲；致傷原因：切割傷65指，電鋸傷39指，絞壓傷33指，撕脫傷12指，炸傷5指；離斷指體：拇指16指，食指34指，中指46指，環指35指，小指23指；離斷平面：末節關節59指，末節近端38，末節中段29指，末節遠節段28指；完全離斷89例，不完全離斷65例；斷指缺血時間1.4～9h，平均4.5h。

1.2 手術方法 成人用臂叢麻醉，兒童用基礎加臂叢麻醉；所有斷指均在顯微鏡下進行清創，判斷斷指及殘端各種組織損傷情況，初步確定再植方法，同時對指動、靜脈及指神經進行標記；交叉克氏針或者克氏針貫穿固定骨折。短縮指骨用克氏針固定吻合肌腱，末節中段以遠可不用吻合肌腱，再用無損傷11～0縫合線吻合動脈、神經、靜脈；通常末節吻合1條動脈和1條指腹靜脈，或者吻合1條指動脈加拔指甲、小切口放血處理；手指末節遠端離斷再植吻合動靜脈比例為1∶1，末節關節離斷吻合動靜脈比例為1∶2；當血管張力過大或有缺損時則于前臂遠端掌側切取淺表靜脈移植橋接。術后處理：嚴密觀察斷指血液循環變化，患指局部烤燈護理；術后常規抗感染，應用抗凝藥物，肌肉注射罌粟堿抗痙攣等；保持室溫25℃，抬高患肢20°左右，如發生血管危象而保守治療無效應及時行血管探查術；術后3～4周拔除克氏針進行功能鍛煉。

1.3 結果 本組再植110例患者154指，成活139指，成活率90.25%；發生血管危象19例，經再次手術挽救了11指，但壞死8指，另7指因斷指組織挫傷嚴重，術后出現靜脈回流不暢致部分或完全壞死。術后2周開始功能鍛煉，出院后加強康復，隨訪6～24個月，再植指外觀好，遠指間關節伸屈范圍5°～15°，兩點辨別覺3～6mm，指甲生長良好，痛溫覺及捏持功能恢復，能執筆寫字及參加生產勞動。依據中華醫學會斷指再植功能評定試用標準評定[1]，優80指，良44指，差15指，優良率達89.2%。

2 討論

毀損性末節斷指在手創傷中比較常見，傷者往往較年輕，隨著顯微外科技術的不斷發展和進步，人們對斷指再植的成功水平要求越來越高，不僅僅滿足肢體的成活，更要求術后功能恢復好、外形美觀。而一般醫院常規處理是縮短指骨殘端修整處理，在有手外科基礎的醫院為保留傷指長度，常采用指端V-Y皮瓣提升，側方皮瓣轉移，鄰指或帶蒂皮瓣等方法來修復創面，但傷指外觀功能比較殘缺。

隨著顯微外科技術的不斷發展，斷指再植的適應證也在不斷擴大，然而為獲得一個具有功能的手指臨床上仍需要嚴格掌握手術適應證，且適應征應根據斷指平面、指骨短縮程度、再植后功能與外觀能否恢復等情況綜合評估。我們的病例選擇遵守如下原則：一般情況良好且年齡60歲以內，手指末節或手指末節以遠在顯微鏡下能找到可供吻合的血管，離斷指體完整、不明顯挫滅、冷藏合理、熱缺血時間在l2h以內的斷指；對于拇指離斷，多指離斷，小兒斷指，可適當放寬手術適應證。對于指體缺損、血管床挫傷嚴重或斷指出現皮膚缺損或皮下組織脫套分離，失去彈性或全身狀況差不能耐受長時間手術的應為禁忌癥。為了提高斷指再植的成活率，除了嚴格掌握適應癥和禁忌癥外我們認為需要注意以下幾點：①血管清創要徹底：細致而徹底的清創是再植手術的基礎。②精確吻合神經血管：血管吻合時要進針準確，針距、邊距均勻，內膜輕度外翻，如吻合口張力過大或有血管缺損，必須進行淺靜脈移植橋接或鄰指動脈移植修復；同時注意手指末節關節處離斷再植吻合動、靜脈比例為1∶2或2∶3方能保證再植效果[2]。③動脈在基底處開始分支，一支向指背，一支向指腹形成中央動脈，可沿中央動脈尋找吻合點，靜脈由遠至近從指甲兩側向中央匯合成1-3支小靜脈，位于指背皮下，掌側靜脈位于指腹中央或偏尺側，如不易尋找，可先吻合動脈，通血后靜脈擴張就容易尋找了，在吻合小血管時要注意放大顯微鏡倍數，充分暴露，上好止血帶或皮條。④骨與關節的處理，末節關節面完整盡量修復關節囊，必要時克氏針末節關節內固定，在關節面毀損或缺損時才可以將關節融合，末節中段指骨一般不縮短指骨；⑤優先再植或者分工合作：多指離斷應從斷指在手部的功能作用考慮，并優先保證拇、食、中指的再植，或者多人分工合作。⑥血管危象的處理：血管危象及時有效的處理是提高斷指再植成活率的關鍵，術后血管危象的發生一般都在術后12h內(94%)，若發生血管危象要及時進行手術探查，清除再植血管的血栓，游離血管斷端后再次直接吻合或采用前臂遠端掌側皮下靜脈移植。本組發生血管危象19例，經再次手術挽救了11指，但壞死8指。⑦術后加強功能鍛煉：按術后不同的階段采用不同的康復治療方法，在康復治療過程中堅持循序漸進、個體化及主/被動相結合的訓練原則。

總之，嚴格掌握毀損性末節斷指再植的適應癥和禁忌癥，徹底清創，精確修復血管神經，術后結合功能康復鍛煉可取得滿意的預后。

[1] 潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-l33.

[2] 程國良,潘達德.手指再植與再造[M].北京:人民衛生出版社,1997:159.