有限切開復位交鎖髓內釘內固定治療下肢長骨干骨折

鐘克宣 何偉平 黃劍 謝尚能

交鎖髓內釘內固定廣泛應用于臨床，其優點有：創傷小、中心性固定、固定穩定，早期功能鍛煉、符合生物學固定原則，骨折愈合率高。自2002年11月～2007年6月，我院采用有限小切口切開復位交鎖髓內釘內固定治療下肢長骨干骨折51例。42例隨訪1～3a，余9例失去聯系。此方法簡易操作，效果滿意。現報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組獲隨訪42例下肢長骨干骨折病例中，男29例，女13例；年齡18～75歲，平均年齡34歲；損傷原因：交通事故19例，重物壓傷11例，高處墜落傷6例，跌傷6例；損傷部位：股骨18例，脛骨24例；骨折AO分型: A型15例，B型18例，C型9例；新鮮骨折39例，陳舊性骨折3例；閉合性骨折27例，開放性骨折15例；開放性骨折根據Gustilo分類：I型5例，II型8例，IIIa型2例。42例中僅2例需輸血。

1.2 術前準備 本組病例入院后常規行石膏外固定、夾板外固定或骨牽引，抬高患肢，使用七葉皂苷鈉消腫治療，在患肢消腫，皮膚出現“褶皺”后作手術治療。開放性骨折者入院后對傷口徹底清創，剪除失去活力的軟組織，一期縫合閉合傷肢的創面，預防感染5～10d待患肢消腫、局部炎癥控制后，按閉合性骨折處理原則進行內固定治療。有合并傷者待病情穩定后作手術治療。術前行雙側股骨、脛骨全長的正側位片，對照健側預選所需的髓內釘。

1.3 手術方法 本組病例均采用有限小切口切開復位交鎖髓內釘內固定。硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪單，牽引下調整骨折部位對位對線情況。予小切口3～7cm開放骨折端，不剝離或少剝離骨膜，直視下進行骨折復位，糾正骨折移位，持骨器臨時固定維持位置；近端小切口3～5cm顯露股骨大粗隆內側緣梨狀窩或脛骨平臺下，開口器開口，髓腔成形，從小到大依序順行擴髓，經骨折端至遠端髓腔。測量髓腔實際長度，插入髓內釘，釘尾的位置：股骨干骨折者釘尾與大轉子頂齊平，脛骨干骨折者釘尾陷入骨皮質下3～5mm。本組病例采用靜力型固定，定位桿輔助定位下行骨折遠、近端鎖釘的固定。術中無C臂X線監護或術中攝片。有骨質缺損者或陳舊性骨折者予髂骨供骨、植骨術。

1.4 手術后處理 術后常規使用抗生素1周，抬高患肢，腫脹顯著者常規予甘露醇或七葉皂苷鈉脫水治療。術后早期CPM功能鍛煉，術后2～4周扶拐下地行患肢部分功能鍛煉，攝片復查骨折端有明顯骨痂生長后方可全面負重。

2 結果

本組隨訪42例患者平均住院23d，切口均Ⅰ期愈合，術后攝片均達到解剖位置。術后隨訪12～36個月，平均19個月，均為骨性愈合。骨折愈合時間5～15個月，平均7個月。隨訪1～3a無死亡和感染病例發生，無骨折畸形愈合病例發生；3例脛骨骨折者骨折延遲愈合，其中1例遠端鎖釘斷裂，予拆除鎖釘后5個月骨折愈合; 1例髖部異位骨化；無骨髓炎或骨不連發生，無再骨折；無髓內釘松動、折斷病例發生。髖、膝關節伸屈活動度良好，效果滿意。

3 討論

3.1 交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折的適應癥 交鎖髓內釘以其良好的生物力學特性而被廣泛應用于治療下肢長骨干骨折，其適應范圍廣：股骨小轉子下至膝關節6cm以上、脛骨平臺下5cm至踝關節4cm以上的各類型骨折。包括新鮮與陳舊、開放與閉合性骨折，均可應用交鎖髓內釘，尤其適用于嚴重的長節段的粉碎性骨折和多段骨折。

3.2 有限切開復位內固定技術的優點 交鎖髓內固定技術主張閉合復位，以降低感染率和對骨折局部血運的破壞，但其必須具備C臂X線影像設備，術者和患者接觸X線，且手術時間長。采用小切口有限切開復位內固定技術的優點：(1)切開復位，避免閉合復位穿釘的盲目性，縮短手術時間，減少患者感染機率，避免或減少術者和患者過多接觸X線；(2)創傷小，小切口開復位，不剝離骨膜或少剝離骨膜，減少對局部軟組織的損傷；(3)切開復位，術中直視下行有效的骨折復位，糾正骨折軸向移位，避免術后畸形愈合；對一些較大且不穩定的骨折塊可捆綁固定，有利于骨折愈合，并能滿足患者和家屬的心理要求；(4)對骨質缺損者、陳舊性骨折或粉碎性骨折者可早期植骨，預防骨不連；(5)減少因閉合穿釘反復操作帶來的加重損傷、術中新的骨折發生；(6)切開復位，可預防骨筋膜室綜合癥發生。

3.3 復位后順行擴髓的意義 國內有學者研究結果認為[1]：髓內釘治療骨折，擴髓與否，術中有顯著差異的只是手術時間及出血量，不擴髓的髓內釘適用于多發傷病人，但不擴髓的髓內釘治療的骨折不愈合率和髓內釘斷裂的比率高。本組病例采用復位后依序順行擴髓。復位后擴髓，減少骨量丟失，骨碎屑沉積于骨折處，有內植骨作用；復位后依序順行擴髓，從小到大緩慢依次充分擴髓后，保證髓腔通道方向一致性，避免術中發生新的骨折，避免強行插入髓內釘或擊打釘尾，減少由于髓腔內壓力激增過高導致的脂肪栓塞的機率；確保中心性固定，選用直徑大的髓內釘，增加了髓內釘與髓腔壁接觸面積和摩擦力，抗彎能力強，減少擺動，提高對骨折固定的穩定性和堅固性，可早期功能鍛煉。從上所述，復位后順行擴髓有利于骨折愈合。

3.4 靜力型固定動力化技術的應用 本組病例均采用靜力型固定。靜力型固定適用于任何類型骨折，其并非絕對靜止。螺釘、螺 孔、髓內釘與骨內膜之間有微動，這種微動可以刺激骨痂形成，且固定后無再移位，可早期功能鍛煉，促進骨折愈合。但靜力型固定阻斷了由利骨折愈合的軸向加壓力，產生對骨折端得應力遮擋作用，形成了骨不連機制。

對骨折延遲愈合患者于術后8～16周采用靜力型固定動力化治療，取出遠離骨折線的鎖釘，如骨折線與兩端鎖釘的距離相當時，取出遠端鎖釘，因遠端鎖釘斷釘發生率大于近端。取出一端鎖釘后，解除鎖釘的應力遮擋作用，根據Wolf定律，加壓能促進骨折愈合。在臨床工作中常有骨折不愈合或延遲愈合發生，取出一端鎖釘轉化為動力化固定后，骨折可較快得以愈合[2]。本組3例出現骨折延遲愈合，其中1例并出現鎖釘斷裂，取鎖釘后骨折愈合良好。有學者主張術后3～8周行靜力型固定動力化治療[3]。

3.5 術中操作幾個注意事項

(1)阻擋釘的應用 長骨的骨髓腔非均等，其中段髓腔窄，向兩端骨髓腔逐漸擴大。應用于股骨、脛骨下段骨折時，可出現髓內釘在骨髓腔內搖擺，致骨斷端不穩定，易致位置丟失或術后鎖釘斷裂，可用阻擋釘技術固定髓內釘于髓腔中心位置，以提高手術的穩定性。

(2)脛骨干骨折者釘尾陷入骨皮質下3～5mm。其作用為預防髕痛癥的發生:①減少局部摩擦、撞擊；②預防動力化治療后釘尾退出而影響膝關節活動。

(3)術中注意止血和沖洗切口干凈，以防異位骨化，目前對異位骨化暫無特異地治療。髖部異位骨化發生率較高，本組病例發生1例，但對髖關節功能無影響。

有作者報道類似方法治療股骨干骨折[4-5]，雖骨折切開復位手術破壞局部血供，增加感染機率，不利于骨折愈合。但術中嚴格無菌操作，小切口減少對局部損傷，縮短手術時間，感染是可避免的；同時術中減少或避免X光監護，從而減少或避免患者、術者放射性傷害；切開直視下復位能更容易達到解剖復位。因此小切口復位交鎖髓內釘內固定治療下肢長骨干骨折操作簡易，固定牢靠，實用于臨床。

[1] 李衡,姚雙權,趙昌平,等.髓內釘治療股骨干骨折擴髓與不擴髓的比較研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(2):104-105.

[2] 楊寶利,喬建華.交鎖髓內釘治療脛骨骨折常見并發癥及失誤原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(2):161-162.

[3] 葉蜀新,劉兵.交鎖髓內釘靜力型固定動力化治療脛骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(4):352-353.

[4] 陸廷永,王忠遠,羅時友,等.小切口切開復位交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(10):944-945.

[5] 李達,鄭季南,王森林,等.小切口開放復位帶鎖髓內釘治療股骨干骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(12):1145.