介入治療下肢深靜脈血栓的綜合性護理

于偉娜 張希全

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是臨床常見且嚴重危害人類健康的一種血管性疾病，其主要病因有長期站立或臥床、靜脈曲張、手術、外傷、妊娠、腫瘤等。臨床表現為患肢軟組織張力增高、腫脹，疼痛，皮膚淤紫。DVT病例中約有1/3可并發致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，而對DVT患者采用介入治療，包括下腔靜脈濾器植入，血栓碎吸，藥物溶栓，血管球囊擴張成形，支架置入等，可積極預防PE發生。我院自2008年1月至2010年1月對86例LEDVT患者采用介入治療同時運用綜合性護理方法，取得良好的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組病例86例，其中男47例，女39例，年齡20～79歲，術前均經多普勒超聲檢查及下肢深靜脈造影證實為 DVT。病變累及右側27例，左側59例，病程3～21d。誘發因素：骨科手術后43例，長期臥床17例，盆腔手術9例，惡性腫瘤3例，產后2例，無誘因12例。其中3例伴有急性肺栓塞癥狀。

1.2 治療方法 86例病例均采用Seldinger技術健側穿刺股靜脈插管，明確腎靜脈開口位置，放置下腔靜脈濾器，本組病例均使用永久性下腔靜脈濾器，其中63例行血栓碎吸，球囊擴張成形和(或)髂靜脈支架置入加同側動脈留置導管溶栓；23例單純動脈留置導管溶栓。

2 結果

全組86例均行介入治療，臨床療效顯著，其療效評判為：治愈47例，顯效23例，改善15例，無效1例。在留置導管藥物溶栓過程中，6例穿刺點處出現滲血，經加壓包扎后癥狀消失。63例中支架植入者，出院造影復查顯示支架腔內均血流通暢；1例急性肺栓塞患者，因雙肺栓塞面積廣泛，急診給予肺動脈介入溶栓治療，臨床效果不明顯，經搶救無效死亡。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是一種靜脈內血凝塊阻塞性疾病，是臨床上常見疾病，其發病率近年來呈上升趨勢，嚴重影響人類的身體健康和生活質量。肺栓塞是其嚴重并發癥，病死率可高達20%～30%,僅次于腫瘤和心肌梗死，文獻報道46%～60%的肺動脈栓塞與肢體靜脈血栓有關。下腔靜脈濾器可有效地預防肺栓塞的發生，機械性血栓碎吸和留置導管溶栓治療則是DVT介入治療的核心技術，抗凝、溶栓治療的目的是溶解血栓，防止血栓擴大，使靜脈回流通暢[2]，所以在大量應用溶栓、抗凝藥物的同時，密切監測凝血功能及生命體征的變化，并注意有無出血傾向。發現問題及時處理，避免嚴重并發癥發生。本組病例，通過對其實施有效的護理，無相關嚴重并發癥發生，6例患者在溶栓過程中穿刺點滲血，發現及時，處理得當，癥狀消失。同時，DVT的介入治療涉及多種操作技術及介入器材，護理工作人員應熟悉各種治療的特點，并以高度的責任感和熟練護理技能，配合醫師完成各項介入手術。

4 護理

整體護理

4.1 健康教育 Virchow提出血流滯緩、血管壁損傷和血液粘稠度高是靜脈血栓形成的三大因素，所以患者在飲食上宜清淡，多食水果蔬菜、黑木耳等，保持大便通暢，不可用力排便，以免增加腹壓及下腔靜脈回流阻力。衣服宜寬松，保護患肢，預防潰瘍。

4.2 心理護理 積極與患者溝通，解除其焦慮緊張因素，給予必要的心理支持和心理疏導，增強患者的安全感，建立戰勝疾病的信心,以樂觀的態度積極配合治療。

4.3 患肢護理 患者臥床休息，抬高肢體20-30о以利靜脈回流，減輕疼痛。同時禁止對患肢進行按摩熱敷，以免導致血栓脫落或皮膚破潰，嚴重可導致急性肺栓塞。密切注意肢體腫脹消退情況，測量患肢各段周徑做好記錄。

4.4 專科護理

4.4.1 下肢深靜脈造影術中護理：囑患者平臥于導管床上，雙手扶住床兩側的把手，暴露患足，因其足背靜脈軟組織張力較高，可采用按、壓、拍的方法，提高穿刺成功率。要密切觀察患者的各項生命體征，預防過敏反應發生。

4.4.2 下腔靜脈濾器植入術護理：常規建立靜脈通道，持續心電監護。局麻下健側股靜脈穿刺插管造影，明確雙側腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形及血栓等，將濾器置于腎靜脈開口下0.5～1.0cm。注射造影時應特別注意觀察患者的意識狀態，警惕過敏反應及肺栓塞的發生，術中嚴格按無菌原則操作,以防發生感染。

4.4.3 血栓碎吸和（或）藥物溶栓護理：于患肢股靜脈穿刺插入8～9F導管鞘,經鞘引入8～9F大腔導引導管并至血栓處,用60ml注射器保持負壓反復抽吸,直至血栓抽吸干凈[3]。在血栓碎吸的過程中會使血栓細微化，而細小的血栓(＜3mm)會通過濾器而引起肺栓塞,造成嚴重并發癥[4]，故應特別注意觀察病人神志、呼吸變化。動脈留置導管接觸性溶栓期間，要時刻注意觀察穿刺點有無出血或血腫，出血是下肢最常見的并發癥,文獻報道其發生率平均為8.3%[5]，監測凝血酶原時間(PT),活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶時間，及時調整溶栓藥物用量。觀察患肢腫脹情況，做好測量。

4.4.4 經皮腔內血管成形術（PTA）和支架植入護理：對有髂靜脈受壓患者，在血管腔內擴張成形后，若發現存在彈性回縮或殘留狹窄時,則應考慮放置內支架。選擇適合的擴張球囊及支架是手術成功的關鍵。所以在其型號的核對上也顯得至關重要，不可掉以輕心。操作過程中要及時詢問患者有無不適癥狀，保持輸液通道通暢，觀察尿量及生命體征的變化。

4.4.5 急性肺栓塞護理：急性肺栓塞起病急驟，胸悶、胸痛、呼吸困難是臨床最常見癥狀，易給患者帶來緊張、恐懼的情緒,甚至造成瀕死感[6]，因此要耐心幫助患者保持情緒的穩定，正確地對待疾病。同時迅速建立2-3條靜脈通道，以保證急救藥物的順利輸入。保持呼吸道通暢，給予高流量（4-6L/min）氧氣吸入，提高血氧飽和度。必須絕對臥床，避免移動患者，以防止血栓脫落加重其肺栓塞癥狀。要隨時觀察患者生命體征、神志及四肢皮膚顏色的變化。對有心臟驟停者，立即行胸外心臟按壓，靜脈給予強心、升壓、利尿藥物，必要時行氣管插管，建立人工氣道。

小結：介入治療DVT是近年來國內外開展的新技術,具有高效、安全、損傷小、恢復快等優點，因此在介入治療DVT過程提供安全、有效全面的綜合性護理，可以減少術中、術后并發癥，提高治療效果，促進病人康復。

[1] Alexander P.Giangiola G Deep venous thrombosis and pulmonary thromblism: diagnosis prophylaxis and treatment[J].Ann Vasc Surg 1999,13(3):318-319.

[2] 馮靜波,沈莉,陳洪穎,等.下肢深靜脈血栓形成患者口服華法林抗凝治療的影響因素[J].中國臨床保健雜志,2008,11(2):187.

[3] 張希全,凌寶存,朱偉,等.急性下肢深靜脈血栓的腔內機械性血栓碎吸及溶栓介入治療,臨床放射學雜志[J],2009,28(6):858-861.

[4] 邢文珍.介入性綜合治療下肢深靜脈血栓的護理[J].現代護理,2002,8(10)：756-757.

[5] Vedancham S Thorpe PE,Cardella JF,etal.Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal[J].Vasc Interv Radiol 2006,17(3):435-437.

[6] 田麗.急性肺栓塞的護理進展[J].護士進修雜志,2008,23(14):1299-1301.