肝門部高位惡性膽管梗阻支架引流的臨床意義探討

李長海 朱偉 張希全

肝外及肝門部高位、多部位、多節段惡性膽管梗阻，是指位于肝、膽總管及左、右肝管匯合部，原發性膽管癌或其附近的惡性腫瘤，侵犯或壓迫膽管造成膽管任何部位的梗阻，臨床表現為黃疸進行性加重、肝功能進行性惡化、皮膚瘙癢，稱之為惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）。MOJ極易誘發膽管感染，隨著肝功能惡化、腫瘤進展等，患者中位生存時間約3～10個月[1]。因此，MOJ治療原則首先要求通過有效的姑息性減黃術使梗阻的各級膽管得到充分引流，防止肝功能逐漸惡化和膽管感染，經皮肝穿刺膽管引流和支架植入（percutaneous biliary drainageand stenting，PTBD）就是引流的一個重要方式。通過有效的減黃，膽汁得到充分引流，防止肝功能惡化，患者生存質量有望得到提高，生存時間得到延長，為后續積極抗腫瘤治療打下基礎[2]。

一 PTBD技術簡介

PTBD是近年發展起來的一項新的介入治療技術，其目的是對各種腫瘤和其它原因所引起的膽管梗阻，進行內支架成形和合引流治療。通過內支架置入術，重建管腔并恢復和維持其生理功能。PTBD具體操作如下[3]：（1）右肝管穿刺路徑：患者仰臥于DSA檢查床上，右季肋區消毒鋪巾，選擇右腋中線8～10肋間為穿刺點。用2%的利多卡因行局部麻醉，選用22G千葉針在透視下自穿刺點進針，針尖指向脊椎方向水平穿刺，至距離胸椎2～3cm處停止進針，退出千葉針內芯，在透視下邊退針邊用負壓抽吸，有膽汁抽出時，固定千葉針，證實針尖位于膽管內后注入造影劑了解梗阻的部位及程度。為了保證安全，膽管進入點應選擇2～3級膽管，否則需重新穿刺。經千葉針送入0.36cm鉑金導絲，退出千葉針后，沿鉑金導絲送入5F三件套擴張器，退出擴張器內芯和鉑金導絲，經擴張器外鞘抽出部分膽汁為膽道減壓，然后經外鞘管送入0.889cm親水膜超滑導絲，退出擴張器。沿超滑導絲送入5F眼鏡蛇導管，在5F眼鏡蛇導管和導絲配合下打通梗阻段，并送至十二指腸內。更換超硬導絲，退出眼鏡蛇導管，沿導絲送入內外引流管，使引流管側孔完全位于膽道內，然后固定引流管引流。如果導絲不能通過狹窄段則置入外引流管行膽道外引流術，后續復查，若導絲能通過狹窄段，再行內外引流。（2）左肝管穿刺路徑：先確認劍突下有肝組織，然后選擇劍突下1～2cm偏右側為穿刺點，局麻后在透視下向右上方穿刺進針。后續操作同右肝管穿刺。張希全[4]經過多年的臨床實踐，根據梗阻部位的不同，發明了肝門部高位、多部位、多節段肝膽管梗阻的多支架引流方法，如①梗阻位于肝總管上端距左、右肝管匯合部1cm以內，經右腋中線右肝管—膽總管途徑置入支架。②"Y"型支架技術：左、右肝管及肝總管上端同時梗阻，經右腋中線和劍突下分別穿刺左、右肝管，經兩個通道引入兩條導絲進入膽總管，置入支架分別擴張左、右肝管及匯入肝總管前的梗阻段和肝總管上端的狹窄部，兩個支架呈"Y"型排列。③單通道雙支架技術：左、右肝管及肝總管上端同時梗阻，在常規經右腋中線穿刺右肝管時，導絲能經右肝管通過左、右肝管間閉塞段的潛在腔隙進入左肝管，在此閉塞段置入支架，使左肝管的膽汁流向右肝管，然后將另一導絲經右肝管進入膽總管，再在右肝管—膽總管間置入第二個支架。即：單通道雙支架技術。④左、右肝管及肝總管上端同時梗阻，既不能經右肝管進入左肝管又不能經左肝管進入肝總管時，經左肝管穿刺同一平面的右肝管分支，建立左肝管—肝實質—右肝管和右肝管—膽總管之間的支架通道，實現左肝管—右肝管—膽總管的膽汁引流。⑤右肝內肝管多發梗阻，常規經右腋中線穿刺右肝管造影，設法在右肝內引流相對優勢的肝管間引入導絲，先在此間放置支架，實現肝內膽管間的膽汁流通，再在其中能與肝總管建立引流通道的右肝管—肝總管間放置支架。⑥肝內左、右肝管梗阻，右肝管放置支架，左肝管放置外引流。⑦右肝內膽管彌漫性梗阻不能建立右肝管-膽總管支架，經劍突下穿刺建立左肝管—膽總管之間的支架通道，右肝管放置多點位外引流。

二 肝門部高位惡性膽管梗阻多支架引流的必要性

高位多發惡性膽管梗阻，由于腫瘤生長在肝門部這個特殊的解剖位置，外科手術切除率較低。對于大多數肝門部高位多發惡性膽管梗阻的患者，目前主要治療措施是置入支架，以解除梗阻。高位肝門部惡性膽管梗阻，發生時腫瘤往往已導致左、右肝管起始部及肝管匯合部和肝總管的閉塞，需做多支架引流。以往治療僅對擴張明顯的優勢膽管給予單支架引流治療，結果可能導致未引流部位的梗阻膽管感染和黃疸消退不完全。單支架置入僅能引流半肝系統，多支架置入能增加引流范圍，可實現梗阻膽管膽汁的全面充分內引流，是加強肝門部多發膽管梗阻減黃效果的關鍵。有學者認為多個MS引流效果優于單個MS[5]。左、右肝管起始部閉塞的病例，理論上右半肝占全肝的60%，引流右肝管效果較好。但起始左側肝管癌較常見，左肝管較長且比較恒定，黃疸發生較慢，而右肝管較短，較早期便可侵犯膽管分叉部而導致黃疸，左半肝常明顯代償性增大。臨床上左半肝膽管常為引流理想膽系，對于肝總管以上肝門膽管梗阻，單支架引流管僅能引流部分肝段的膽汁，多支架置入增加引流范圍是提高肝門部膽管梗阻引流效果的關鍵。另外原發性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化嚴重的病人，右肝往往明顯硬化萎縮，肝臟功能的維系主要靠左肝來代償，左肝代償性增大。因此發生于右肝或肝門部原發性肝癌引起的肝門部高位膽管梗阻，多支架置入開通左肝管的膽汁引流對恢復和維系肝臟功能其臨床意義即顯得尤為重要。

四 肝門部高位惡性膽管梗阻多支架引流的治療效果

張希全、朱偉[6]等對792例惡性膽道梗阻內支架引流隨訪研究表明，肝門部高位膽管梗阻211例，肝門部高位、多部位、多節段肝膽管梗阻187例，肝外中、低位惡性膽管梗阻394例。經七種方法[4]置入支架或置入支架配合外引流術后，全組病例血清總膽紅素由術前的162.7～960.2μmol/L，平均（283.4±175.4）；最低下降至36.3～267.3μmol/L，平均（63.2±11.8）μmol/L。術前術后血清總膽紅素水平比較差異顯著（P＜0.05），且均以直接膽紅素下降為主。一組100例MOJ患者的前瞻性臨床研究結果表明[7]，接受MS植入術后中位生存時間246d，肝門部和膽總管梗阻之間中位生存時間無統計學差異（P＞0.05）；膽管癌患者中位生存時間優于其他惡性腫瘤(269dvs197d，P＜0.05)；所有MS中位通暢時間360d，其中肝門部梗阻中位通暢時間是膽總管梗阻的2倍(617dvs 324dP＜0.05)。曹廣等[8]報道152例MOJ患者接受PTBD介入減黃術，僅有6例MS患者出現術后再狹窄，所有MS植入術后中位通暢時間314d，中位生存時間215d，3、6、9個月生存率分別為79.1%、51.7%和26.8%；肝門區梗阻的患者比下段梗阻的患者預后更差(P≤0.05)。

五 展望

加強內支架的開發更新研究，朝著支架置入后防止再狹窄方向研究探討，使非血管性體腔內支架，更加微創、經濟實用。初步研究表明引起支架再狹窄的因素，包括管腔本身的彈性回縮、管腔重塑、腫瘤生長、內膜及肉芽組織增生等。目前已針對再狹窄的發生機制，進行了研究探討，包括球囊再擴張、切割球囊、高頻旋磨定向旋切、支架再置入等。下一步加大非血管性藥物涂層支架和放射性離子支架的臨床應用開發研究力度，對進一步降低支架置入后再狹窄率的發生具有重要的臨床意義。

[1] Schoder M, Rossi P,Uflacker R,etal. Malignant biliary obstruction:treatment with ePTFE-FEP-covered endopros-theses initial technical and clinical experiences in a multi-center trial[J].Radiological,2002,225(1):35-42.

[2] Hartmann D,Jakobs R,Schilling D,et al.Endoscopic and radiological interventional therapy of benign and malig-nant bile duct stenoses[J].Zentralbl Chir,2003,128(11):936-943.

[3] Qian XJ,Zhai RY,Dai DK,et al.Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment[J].World J Gastroenterol,2006,12(2):331-335.

[4] 張希全.劉海軍.王勝強.董戈.郭峰.朱偉.潘曉琳.肝門部高位惡性膽管梗阻的多支架引流及臨床意義.《中華消化雜志》.2007;27(4):235-238.

[5] Chang WH,Kortan P,Haber GB.Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage[J].Gastrointest Endosc,1998,47(5):354-362.

[6] 朱偉.張希全.潘曉琳.董戈.郭峰.792例惡性膽道梗阻內支架引流隨訪研究.《中國介入放射學雜志》.2009;15(17):345-347.

[7] Lee BH,Choe DH,Lee JH,et al.Metallic stents in ma-lignant biliary obstruction:prospective long-term clinical results[J].AJR Am J Roentgenol,1997,168(3):741-745.

[8] 曹廣,楊仁杰.金屬支架姑息治療惡性梗阻性黃疸的術后隨訪及生存分析[J].北京大學學報（醫學版）,2008,40(2):121-124.