原發性肝癌介入治療術后破裂出血9例臨床分析

徐旭軍 李致文 姚清深 秦軍

經導管動脈化療栓塞(TACE)術是治療原發性肝癌主要的非手術療法，關于原發性肝癌介入治療術后并發破裂出血的文獻報道不多。本文回顧性分析了我院2006年3月～2009年5月間原發性肝癌行介入治療術后出現肝癌破裂出血患者的臨床資料，并加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者中男性8例，女性1例，年齡32～65歲，平均47.1歲。所有病例均經臨床、AFP測定、B超和(或)CT、肝動脈造影診斷，其中5例有病理結果。介入治療前有不同程度的腹脹、腹痛史，生命體征平穩，凝血功能正常，肝功能為ChildA～B級，其他系統功能無明顯障礙。9例病例在介入術后1周內出現不同程度的休克癥狀及血紅蛋白進行性下降，均經腹腔穿刺和(或)影像學明確診斷。7例內科保守治療，2例行外科手術。

1.2 肝動脈灌注化療栓塞術 按Seldinger法行股動脈穿刺，導管超選擇后，灌注5-氟尿嘧啶(5-FU)0.5～1.0g，絲裂霉素(MMC)10mg或表阿霉素10～40mg，順鉑(DDP)60～80mg，碘油20～30ml，部分腫瘤血供豐富者加用明膠海綿條栓塞。

2 結果

原發性肝癌介入治療后肝癌破裂出血9例，占同期原發性肝癌介入治療人數的0.6%（9/1478）；破裂出血發現于術后13～134h，平均為26h；9例中腫瘤位于右葉6例，左葉3例，均緊鄰肝包膜，其中5例腫瘤向外突出；腫瘤大小5.7～15.8cm，平均8.4cm；9例發生前均無明顯誘因；主要臨床表現：肝區疼痛6例，腹脹8例，血壓下降7例，少尿6例，血紅蛋白下降8例，5例行診斷性腹腔穿刺，均抽出不凝血性液，4例經B超、CT檢查發現下腹有顯著增多的液性暗區。死亡5例，占54.54%，4例分別于介入術后20、50、60和98h死亡；1例家屬放棄搶救，于介入后第4天在家中死亡。1例因搶救無效自動出院后失訪。4例康復出院。

3 討論

文獻報道介入術后肝癌破裂出血可能與下列因素有關[1]：(1)腫瘤位于肝表面、向外突出；(2)腫瘤巨大內部缺血壞死,壓力升高；(3)碘油栓塞劑量過大。本組9例也證實上述因素：9例腫瘤均較大而且均靠近肝臟邊緣，5例向外突出，9例所用碘油栓塞劑量均在20ml以上。我們認為：較大的腫瘤因生長速度快而致中央壞死，瘤體壓力較高，介入術后因化療藥物灌注及大劑量栓塞劑的使用，腫瘤細胞腫脹、壞死，瘤內壓力更高，容易發生破裂，如果腫瘤距肝表面存在一定厚度，可能僅局限于肝內或肝包膜下，當腫瘤鄰近肝包膜或向外突出時，腫瘤表面的屏障薄弱，發展成為真性破裂和腹腔出血的可能明顯增加，因此，瘤體巨大或瘤體位于肝包膜下或向外突出時是發生破裂的危險因素。

原發性肝癌破裂常以腹痛、腹部壓痛、肝腫大、休克、腹水征等為臨床表現，不具有典型癥狀，較易誤診。而介入治療后常出現化療栓塞術綜合征、膽囊炎等以腹脹、腹痛等為表現的臨床癥狀，臨床表現混淆，因此作出臨床診斷常較困難，至出現典型腹腔出血表現時病情已經迅速進展為危重，并發其他系統嚴重并發癥，而至患者預后極差，病死率高，

本組資料顯示原發性肝癌介入術后并發肝癌破裂出血的發生率低但預后兇險，病死率高。文獻報道原發性肝癌破裂出血臨床發生率為9%[2]。甚至15%～17．64%[3]。但是本組原發性肝癌介入術后并發肝癌破裂出血的發生率僅為0.6%，我們認為可能的因素有：（1）僅僅統計介入治療后一周內這一特定時間段發生的破裂出血。（2）臨床不具有典型癥狀，對于瘤內出血、肝包膜下出血及出血量不大的腹腔內出血容易誤診、漏診。

早期診斷有利于及時采取相應的治療措施。因此，我們認為：術前應關注發生破裂的危險因素，對存在危險因素的患者術中注意碘油栓塞劑量，術后密切觀察臨床癥狀的改變，從介入術后的不良反應及并發癥中及早鑒別出肝癌破裂出血，采取臨床癥狀與有效的影像學檢查相結合是早期診斷、改善預后的關鍵。

[1]Narendra b,Parthi S,Mansoor M,et al,Ruptured hepatocelluler carcimona following chemoembolizatiom:a western experience[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:49-51.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2002:1230.

[3]許業傳,熊奇如,耿小平.肝切除術治療肝癌自發性破裂出血[J].中國普通外科雜志,2005,14（7）:516-518.