ICU內糖尿病患者的護理體會

李玉芳 李玉榮

隨著人口老齡化進程的加速，中國已成為全球糖尿病的第三大國[1]，我國成人糖尿病的患病率達10.5%，患病人數近7000萬。據統計，2010年全球與糖尿病相關的死亡人數將達到400萬，占成人死亡人口總數的6.8%。對于印度、中國、美國及俄羅斯這樣的糖尿病大國，糖尿病相關的死亡人數將更多[2]。糖尿病已成為繼心血管疾病、腫瘤之后威脅人類健康的全球性衛生問題，糖尿病急性并發癥起病急驟，如酮癥酸中毒(DKA)、糖尿病非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等，在短時間內可發生多臟器功能衰竭，危及患者生命[1-3]。入住我科的患者病情危重復雜，嚴重的可引起強烈的應激反應，出現應激性高血糖，對于患有糖尿病基礎疾病的患者，嚴重的物質和能量代謝障礙，使患者迫切需要特殊的護理干預，以減少并發癥的發生，提高生存率，改善生活質量。我科對2007年1月～2009年10月收治的65例糖尿病危重患者采用胰島素及護理干預綜合治療，取得良好效果，現歸納總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2009年10月我科收治的65例糖尿病危重患者，經臨床診斷均符合1999年WHO制定的最新糖尿病診斷標準[4]。其中，男35例，女30例；年齡33～76歲，平均55.2歲；1型糖尿病患者7例，2型糖尿病患者58例；病史1個月～15年；入院時合并冠心病17例，糖尿病腎病11例，糖尿病視網膜病變20例，糖尿病周圍神經病變7例，糖尿病足5例，并發DKA3例、糖尿病非酮癥性高滲綜合征2例。

1.2 護理方法

1.2.1 一般護理 我科以危重病患者為主，患有糖尿病基礎疾病的患者大多合并心腦血管疾病或其它并發癥，需定時監測脈搏、呼吸、血壓。并將血壓控制在正常范圍內，防止因血壓增高而加重并發癥。密切觀察患者神志變化，注意有無低血糖、酮癥酸中毒的發生。記錄出入量并觀察每日尿量變化，注意尿的顏色、氣味，隨時留置標本，以備檢查。

1.2.2 嚴格控制血糖 嚴重的高血糖將導致許多嚴重并發癥的發生，因此，對危重癥患者首先應進行嚴格的血糖控制[5]。而有效的血糖控制有賴于正確的血糖檢測，嚴防止低血糖的發生。

1.2.2.1 正確監測血糖 嚴格控制血糖是將血糖控制在正常水平，血糖監測的準確性將直接影響到血糖控制方案的嚴格執行。快速血糖測定是一種快速有效監控血糖的手段，由于其對患者損傷小，在臨床上應用較廣泛，但在護理實踐中許多因素可影響其測定的準確性。因此，在使用過程中需注意，75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，而且酒精也會對試紙上的氧化酶產生影響，從而導致測量值不準確。采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳。采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差。快速血糖儀和試紙應置于干燥處保存，定期校正，防止潮濕，以免影響血糖值的準確性。護理人員應熟練掌握快速血糖儀的使用，正確使用快速血糖儀為嚴格控制血糖提供了可靠的保障。

1.2.2.2 胰島素的使用 對我科室危重病人來說，控制血糖首選胰島素，在改善預后方面具有獨特的作用，且不依賴血糖濃度，強化胰島素治療能夠降低感染的發生率并改善機體的能量代謝，進而改善危重癥患者的預后。在搶救危重癥患者過程中，由于患者不能進食，出現酮癥、昏迷、感染和多臟器功能衰竭時，通過皮下注射胰島素進行強化治療很難達到治療目的，必須采用靜脈滴注的方法。目前ICU中胰島素的治療方案及胰島素的調整目標為：維持血糖水平在7.0～11.5mmol/L，調整：每小時測1次血糖(毛細血管法或全血法)，直到穩定(連續3次監測均在理想范圍)，減少到每2h測1次，如果血糖在理想范圍，每4h測1次血糖。當胰島素輸注速度改變，則要重新改為每小時測1次血糖。如果血糖變化迅速(即使在理想范圍)或在嚴重范圍，如＜3.5mmol/L或＞20mmol/L，則需要每30min測1次血糖。在治療過程中應密切觀察病人情況，避免低血糖的發生。研究證實：危重患者持續靜脈給予胰島素，不可避免地會提高低血糖的發生率，低血糖患者多發生在禁食、病情極危重或胰島素過量的情況下，往往同時發生心率加快、血壓下降、大汗等，更應注意somogyi現象和黎明現象的發生。因此，在應用胰島素的同時，應合理輸注糖和營養，并定時進行血糖監測，以便調整藥物的劑量，防止低血糖及高血糖的發生，確保平穩控制血糖，并密切監測血糖、尿糖、尿酮體，血糖明顯增高和出現應激情況時要使用胰島素治療。

1.2.3 飲食護理 飲食控制是治療糖尿病的一項非常重要的措施，也是治療糖尿病的基礎措施，須長期執行，對糖尿病患者進行飲食管理，如總熱量、碳水化合物、蛋白質、脂肪需要量等進行食譜計算及進食時間計算。注意食物中水、無機鹽、維生素C、B族維生素、鉻、鋅等微量元素的攝取，糾正機體的代謝紊亂，保護心腎功能。對于可以進食的病人及鼻飼胃管進食的病人，定時、定量保證機體所需熱量的供給，避免引起空腹低血糖及餐后高血糖.以能調整代謝的紊亂及控制病情為準則。要按照制訂的食譜進食，以蔬菜為主。不僅要控制主食，還要控制魚、肉、蛋、油等副食的攝入，患者如有饑餓感，適當增加蔬菜食用量，采用低鹽飲食。腸外營養需嚴格調整葡萄糖的輸注速度和攝入量。住院患者由于長期臥床，很容易出現便秘。在合理飲食的同時，應注意高纖維素的攝入，其可軟化大便，預防便秘。

1.2.4 皮膚粘膜的護理

1.2.4.1 糖尿病患者由于微血管病變和周圍神經病變使皮膚抵抗力低，對于長期臥床的住院病人，容易并發褥瘡，膿皰瘡等，因此，糖尿病患者的皮膚護理非常重要。要保持皮膚的清潔，每日用溫水擦浴，保護骨突出部位，定時翻身，防止皮膚受壓而發生損傷，勤換床單，衣物，尤其應注意足部皮膚的保護，注意足部檢查，評估足部感覺、足背動脈搏動情況，觀察皮膚顏色、溫度改變，檢查局部皮膚有無瘀血、腫脹、發紅、發熱。以便早期發現感覺異常及感染，勤用熱水泡腳，提高患者皮膚的抵抗力，避免因創傷引起感染甚至壞疽。

1.2.4.2 預防上呼吸道感染和泌尿系感染 糖尿病患者行氣管插管或氣管切開后，易并發呼吸道及肺部感染。對氣道護理的要求很高，有針對性地對氣道進行濕化，清除氣道分泌物，加強氣道、氣囊的管理，控制口咽部細菌定植及誤吸，嚴格執行無菌操作，保持會陰部粘膜干燥，減少或防止瘙癢和濕疹發生。尿潴留者可采用膀胱區熱敷、按摩或人工誘導等方法幫助排尿，盡量避免導尿，如需導尿，選用一次性導尿管，減少感染機會[6]。

1.3 統計學方法 取患者入院時平均血糖水平及出院時平均血糖水平數據，以均數標準差表示，用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，采用paired t-test，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲良好的護理，出院時生命體征平穩，血糖控制較好，空腹血糖由入院時(13.2±1.5)mmol/L降為出院時(6.5±0.7)mmol/L，餐后2h血糖由入院時(21.3±2.3)mmol/L降為出院時(10.9±1.2)mmol/L，差異具有統計學意義(P＜0.05)。無新發心絞痛，心功能有不同程度的改善，血尿、蛋白尿有所改善，糖尿病周圍神經病變減輕，糖尿病足得到有效控制。

3 討論

胰島素分泌缺乏和機體胰島素抵抗是糖尿病產生的主要原因，在飲食控制和加強運動鍛煉的基礎上，合理有效的控制血糖，防止或減少并發癥的發生，是目前糖尿病的主要治療措施。ICU患者病情危重，在應激情況下常伴有高血糖，對于患有糖尿病基礎疾病的患者，病情更為復雜，嚴重的高血糖將導致多種嚴重并發癥的發生，對危重癥患者應進行嚴格的血糖控制，尤其需要特殊的綜合護理干預。我院ICU對糖尿病患者進行綜合有效的護理干預，取得較為滿意的效果。

4 結論

綜上所述，糖尿病患者有效控制血糖是綜合護理中的關鍵，強化胰島素治療能夠降低感染的發生率和改善機體的能量代謝，進而改善危重癥患者的預后[7]。此外，飲食控制和預防感染也是至關重要。

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[2]楊菊紅.糖尿病的全球流行現狀和未來20年發展趨勢-2009年第4版《糖尿病圖集》最新數據[J].國際內分泌與代謝雜志,2009,29:1-2.

[3]覃濤,鄭楚,劉衛.糖尿病急性并發癥合并呼吸衰竭的救治[J].廣西醫學,2005，27:1426-1427.

[4]樓青青,楊麗黎,邵愛仙.行為改變與糖尿病[J].中華護理雜志,2005,40:935-936.

[5]趙學英,闕呈立,鄧蘭芬.ICU患者的血糖控制及護理進展[J].中華護理雜志,2008,43:62-64.

[6]黎明.內科護理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2002,439-440.

[7]秦龍,劉大為.應激性高血糖及胰島素強化治療[J].中國臨床營養雜志,2004,12:50-54.