采用急診腹腔鏡膽囊切除術治療急性難切除性膽囊炎臨床觀察

孫煥宏 王仲文

隨著LC手術的普及深入，尤其是成為膽囊切除的“金標準”術式以來，慢性膽囊炎擇期LC膽囊切除術式的中轉開腹率已幾乎降至0%，甚至急性膽囊炎早期(48小時以內)LC中轉開腹率也大幅下降，但持續腹痛病程超過72小時甚至更長時間的急性膽囊炎仍然被看作LC的相對禁忌甚至直接開腹?？偨Y我院自2003年9月～2009年8月急性膽囊炎的LC治療經驗，得出更加積極的結論，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總病例863例，其中膽囊結石嵌頓356例，膽囊管小結石嵌頓6例，膽囊壞疽26例，膽囊穿孔1例，膽囊癌合并急性炎癥1例；入院前腹痛癥狀持續24～48小時者283例，腹痛癥狀持續48～72小時者425例，超過72小時者155例，而病程在96小時以上者61例。

1.2 手術方法 術前檢查排除膽管疾病，所有病例均以急診LC開始，對伴隨疾病請相關臨床醫生會診協助處理，達到術前控制血壓(160/100mmHg，1mmhg=0.133kPa)以下，血糖10mmol/L以下，心功能Ⅱ級以上。所有病例均實施全麻手術。常規建立氣腹，氣腹壓力為10mmHg。所有病例均先行腹腔鏡探查，評估膽囊炎癥程度及腹腔粘連情況，結合術中實際決定穿刺孔數量，是否中轉開腹，是否放置引流管。術后加強支持治療。持續腹痛病程不超過72小時者均無中轉開腹，LC成功，手術時間在0.5～2.5小時。

2 結果

超過72小時者中轉開腹3例，其中膽囊穿孔1例，開腹作腹腔廣泛沖洗，引流，術中發現膽囊癌合并急性炎癥1例，開腹行膽囊癌根治術，1例冰凍膽囊、膽囊三角，中轉開腹亦無法解剖，行膽囊取石，膽囊造瘺。其余均施行LC成功，出血50～150ml，手術時間1.2～4.0小時。所有病例均未輸血，恢復順利。本組病例未因膽囊本身炎癥或出血而改開腹，也無一例醫源性膽管損傷發生。

3 討論

所有統計病例均為持續腹痛不緩解。這一點很重要。因為經對癥治療緩解或自行緩解者往往膽囊及膽囊三角炎癥較快消退，無論是否急診手術，LC手術均與常規擇期LC手術無異，不在本文討論之內。

3.1 粘連 急性膽囊炎持續腹痛癥狀越重，持續時間越長，則膽囊及局部、周圍的炎癥粘連及纖維化越重。累及Calot三角時，膽囊管及膽囊動脈的解剖將會變得更加困難，甚至形成瘢痕至冰凍膽囊三角，增加膽管損傷幾率；結石嵌頓可引起膽囊積液或積膿，也會增加LC的難度[1-4]，加上手術時間較長，術中分離過程會有一定滲血，影響術野。顧大鋪等[5]報道復雜LC中轉開腹率為10%～15%，多為膽囊三角解剖困難引起，這也是多數作者認為急性膽囊炎超過48小時應開腹手術的原因[1-2]?；仡櫸覀兯y計的本組病例及其LC手術治療過程，筆者認為急性膽囊炎即使超過72小時甚至反復發作更長時間的高難度LC[1]，也不是LC手術的絕對禁忌癥。電視腹腔鏡的一大優點就是圖像清晰，局部解剖結構放大，顯示清楚，尤其對膽囊三角、膽囊后下方的顯露，更非開腹手術所能比；而所謂的解剖困難、出血等問題，開腹手術同樣需要面對，如果一味追求手術速度，大刀闊斧，開腹手術同樣會發生相當比率的醫源性損傷。我們體會，LC手術中要充分利用腹腔鏡的優勢，關鍵是緊貼膽囊，此時膽囊壁常較厚，可達5～10mm，寧可進入膽囊也不能偏離膽囊，仔細辯認每一處粘連及瘢痕，確認來源于膽囊，而非肝臟，避免膽管損傷，分離時均予電凝[3-4]，膽囊積液或積膿張力大者可先行膽囊戳孔減壓。

3.2 出血 再困難的解剖，膽囊管和膽囊動脈總是可以而且必須顯露和處理的，這一點，無論是LC還是OC并無區別，而優先處理膽囊動脈，則可以使術中有更少的出血、滲血，有滲血時可先行放入小方紗，以便沾血，往往不需要吸引器從而能保持氣腹，保證良好術野，降低開腹率。

3.3 膽囊結石嵌頓、膽囊管小結石嵌頓 膽囊結石嵌頓者，盡可能將結石推入膽囊腔內，仍有困難時，可在嵌頓結石上方靠近膽囊側剪一小口，取出結石，但如此有撕裂膽囊頸部甚至膽囊管的危險，造成膽總管損傷，而無法再上生物夾。實際上，嵌頓結石與膽總管之間總有間隙，如無法推動結石，可以充分拉展膽囊管，在嵌頓結石與膽總管之間的膽囊管上一枚生物夾，緊貼結石剪斷即可。

3.4 LC切除方式 即使需要逆行切除或膽囊部分切除，腹腔鏡手術同樣可以順利完成，本組即有5例病人由于炎癥粘連極重，在可靠處理膽囊管后，行腹腔鏡下部分膽囊切除術，殘留膽囊底或體部膽囊壁粘膜電灼，腹腔引流管放置48小時左右無異常拔除。

3.5 手術時間 LC手術多花的一點時間換取患者術后很短的恢復時間，還是很值得的。本組一例患者出差外地時發病，回本地入我院時膽囊結石已嵌頓100多小時，我們予其行LC，歷時4小時，出血100ml，術后第3天即恢復，痊愈出院。

3.6 是否等待后期LC對于此類腹痛不能緩解或反復的病人，堅持保守治療，以求日后行擇期LC[4]，則有病情延誤、加重，并出現其他膽道及胰腺并發癥的危險。

[1]田夫,馬小鵬,鄧清,等.腹腔鏡膽囊切除術的難度分級探討[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):427-428.

[2]周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):322-323.

[3]巴明臣,毛靜熙,陳訓如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):388-389.

[4]錢晶.急性膽囊炎經腹腔鏡膽囊切除的可行性及相關處理[J].南京醫科大學學報,2007,27(1):97-98.

[5]顧大墉,吳海福,潘洪壽.逆行切除術在困難型Lc中的應用[J].中國臨床醫學,2000,7(3):264-265.